老年慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸30例临床特征

董红晨

(中国人民解放军第285医院呼吸、内分泌科,河北邯郸056001)

老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发自发性气胸是呼吸内科常见的急症与重症,为了探讨老年COPD并发自发性气胸的临床特征,笔者回顾性分析中国人民解放军第285医院2005年1月至2010年4月收治的30例老年COPD并发自发性气胸的临床资料,结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

30例COPD并发自发性气胸患者,男26例,女4例,年龄最大86岁,最小60岁,平均年龄64.1岁。COPD患者均符合我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2007年修订版)中制定的标准[1],病程5～40年。

1.2 起病诱因及临床表现

诱因:发病前受凉或上呼吸道感染、吸入刺激性气体、频繁咳嗽者15例,劳累或变换体位7例,无明确诱因者8例。临床表现:急骤起病12例,表现为呼吸困难突然加重,不能平卧,呈端坐样呼吸,大汗淋漓,烦躁不安,胸痛及紫绀,其中有4例血压明显下降,3例意识障碍;缓慢起病18例,主要为咳嗽、少许咳痰,活动时感胸闷、气短、呼吸困难,且随病程呼吸困难呈逐渐加重趋势。病初胸痛者22例。体征:气管向健侧移位13例,局限性呼吸音减弱或消失18例,单肺或双肺哮鸣音24例,无典型气胸体征12例。

1.3 气胸发生部位及类型

气胸部位:左侧气胸15例,右侧气胸12例,双侧气胸3例;肺压缩程度:20%以下3例,20%～50%18例,50%以上9例;气胸类型:闭合性3例,交通性10例,张力性17例(用5 mL玻璃注射器在局部麻醉时抽吸胸腔内气体1 mL,如针管内气体随呼吸回入胸膜腔为闭合性,针栓随呼吸来回移动为交通性,针栓随呼吸外退为张力性[2])。

1.4 胸部X线及其他辅助检查

本组病例全部经X线或胸部CT检查确诊。30例均符合慢性支气管炎肺气肿改变,其中显示肺部炎性密度增高性阴影8例,陈旧性肺结核13例,双肺陈旧性肺结核1例,胸椎侧凸或畸形3例。胸腔闭式引流术后合并皮下气肿17例。30例中16例行胸部CT检查,提示双肺多发性肺大泡13例,局限性胸膜肥厚或粘连9例。12例行血气分析检查,pH＜7.35 7例,正常5例;PO2＜8 kPa 11例,＜5.33 kPa 1例;PCO2＞6.67 kPa 7例。

1.5 误诊或延诊

本组误诊为COPD急性加重5例,均在入院48 h后急诊床边摄X线片明确为自发性气胸;误诊为心肌梗死或急性冠脉综合征2例、肺梗塞1例。误诊和延诊率达26.7%。

1.6 治疗方法

在卧位休息、吸氧、抗生素消炎、解痉、祛痰及对症等积极治疗原发病的基础上,根据气胸的不同类型,选用一次性使用抽液包改良的胸腔闭式引流、套管针插入硅胶管闭式引流或大导管插管引流术,如持续闭式引流1周,水封瓶内无气泡溢出或虽有大量气泡溢出,但复查胸部X线片示肺未复张,且皮下气肿呈进行性加重,则持续或间断负压吸引,然后给予红霉素联合高渗糖溶液胸膜粘连术。对并发呼吸衰弱及意识障碍者,可行气管插管、呼吸机辅助通气治疗。

1.7 治疗结果

选用一次性使用抽液包稍加改良后行胸腔闭式引流者19例,其中3例闭合性气胸引流后加抽气2次,水封瓶内无气泡溢出,临床症状缓解,观察48 h复查胸部X线片,肺已复张,住院4 d痊愈出院;6例先后分别在患侧上胸部锁骨中线外第2、3肋间和腋中线第4-6肋间插入2根引流管,加持续或间断负压吸引;10例插入1根引流管+持续或间断性负压吸引行胸腔闭式引流,引流时间超过1周,安排胸膜粘连术8例。19例患者全部临床痊愈出院。选用套管针插管闭式引流3例、大导管插管引流术8例,其中3例因呼吸衰竭死亡;1例因继发心肌梗死、严重心律失常死亡,1例转胸外科手术;6例痊愈出院。本组共14例患者实施了胸膜粘连术,1次粘连者1例,2次粘连者3例,3次粘连者7例,3次以上粘连者3例。本组住院时间最短者4 d,最长41 d,平均住院时间为23.6 d。

1.8 随访

除4例住院过程中死亡、1例转胸外科手术外,余25例均进行了随访,随访时间最长1年,最短3个月。随访过程中因其他疾病死亡3例,存活的22例患者中,自发性气胸复发14例,其中复发1次12例、2次1例、3次1例,复发部位均为第1次气胸的同一侧。

2 讨论

自发性气胸是呼吸内科常见的急症或重症之一,临床上分为原发性气胸和继发性气胸,前者指肺部常规X线检查未能发现明显病变的健康者;后者是在其他肺部疾病的基础上,形成肺大疱或直接损伤胸膜所致。常见病因为慢性阻塞性肺气肿或炎症后纤维化,如矽肺、慢性肺结核、弥漫性肺间质纤维化、囊性肺间质纤维化等。COPD是一种具有气流受限为特征的疾病,对肺脏的损伤除大气道和肺血管外,小气道慢性炎症致气道壁损伤和修复过程反复循环发生,气道壁结构重塑,胶原含量增加及瘢痕组织形成,最终气腔狭窄,固定性气道阻塞,产生活瓣机制时形成肺大疱;肺实质的小叶中央型肺气肿,肿大的气肿泡因营养、循环障碍而退行性变性,在肺内压突然增高时,肺大疱破裂引起气胸。故自发性气胸是慢性阻塞性肺疾病的常见并发症。

老年COPD并发自发性气胸有以下临床特点[3]:1)因年龄较大,痛觉敏感性降低,胸痛发生率低,程度不剧烈。2)基础肺功能差,发生气胸后表现为在原胸闷、气短、呼吸困难的基础上进一步加重。3)因存在不同程度的肺气肿,发生气胸后病变处肺部叩诊、听诊变化不明显,易漏诊或误诊。4)张力性气胸占一定比例,常有烦燥不安、呼吸困难,病情进展快,易休克和危及生命。5)COPD临床症状与气胸肺压缩面积不呈正比关系,部分患者即使肺压缩＜20%,亦会出现严重的心、肺功能衰竭,尤其是张力性气胸。6)COPD急性发作多伴有呼吸道急性感染、痰液黏稠、哮喘或咯血。7)易出现水、电解质和酸碱平衡紊乱,在此基础上并发气胸,多数症状、体征不具备典型特异性,极易出现漏诊、误诊而致病情迅速恶化。鉴于上述临床特点,分析本组资料,笔者有几点体会:1)注意胸痛病史。本组发病初感觉胸痛者22例(占73.33%),其中有剧烈胸痛6例,48 h后胸痛完全消失15例。初诊医师只要认真、仔细地询问病史,可发现这部分患者最初发病的2 d内,约超过2/3的患者有胸痛可寻。2)突然起病,胸闷、气短、呼吸困难呈进行性加重,致使患者被迫坐位、大汗淋漓、烦躁不安、甚至休克者,无论肺压缩程度如何,气胸类型以张力性为主,需立即处置。本组12例急性起病者,气胸类型监测证实这一点。3)X线胸片或肺部CT检查,双肺多发性肺大疱、炎症后肺纤维化明显者,治愈后多易复发,建议及早行胸膜粘连术。4)住院时间长,需反复使用胸膜粘连术者明显增多。本组除4例死亡、1例转胸外科手术外,平均住院时间为23.6 d;14例使用胸膜粘连术者,1次治愈者1例,2次治愈者3例,3次或3次以上治愈者10例。胸膜粘连术的好坏,与胸腔内气体引流的好坏呈正相关。5)误诊或延诊率高。本组误诊和延诊率达26.7%,分析原因为自发性气胸在COPD的基础上发生,致自发性气胸的症状、体征不典型;临床病情重,不适合搬动及时行胸部X线片或胸部CT检查;初诊医生诊断思路窄,缺乏自发性气胸的诊断经验。6)复发率高。本组随访1年复发14例,占63.6%,其中复发1次12例、2次1例、3次1例,均为第一次气胸的同一侧部位。

如何提高老年COPD并自发性气胸的诊断率,减少误诊或延诊,笔者的体会是:1)详细询问病史,认真细致地查体,门诊就诊时常规或入院后及早行床边X线胸片检查,对高度怀疑气胸而胸部X线检查又不能确诊者,可行胸部CT检查,亦可行诊断性胸膜腔穿刺确诊。2)无受凉或上呼吸道感染诱因,患者在原胸闷、气短、呼吸困难的基础上突然加重,并出现胸痛,而且能排除肺血管栓塞及心肌梗死者,应高度怀疑在COPD病的基础上并发自发性气胸。3)临床症状迅速加重,患者烦躁不安、大汗淋漓、极度紫绀,甚至休克、昏迷,经氧疗、正规抗菌素消炎、扩张支气管、醒脑、建立人工气道等原则抢救,而患者临床症状无明显改善[4],可考虑在COPD病的基础上并发自发性气胸,应尽快行相应检查以确诊。

老年COPD并发自发性气胸,一经确诊,应极积治疗,其目的是尽快排气,使肺复张,纠正呼吸困难[5]。老年COPD并发自发性气胸,应针对病因、气胸类型、部位、肺压缩面积、临床病情等进行综合分析,在积极治疗原发病、纠正或控制并发症、避免诱发因素的基础上,采取不同的排气方法和措施。本组均采用了肋间插管闭式引流术,但对胸膜腔插管,本组选择了不同的类型:使用一次性胸腔抽液包改良成胸腔闭式引流,共行19例;选用套管针(导尿管)插管闭式引流,共3例;选用常规外科大导管手术插管引流,共8例。笔者的体会是:上述第一种引流插管适用于闭合性或裂口比较小的交通性气胸,而且引流过程中,患者副损伤轻,痛苦少,很少出现皮下气肿,治疗效果满意;不足之处是排气慢,对张力性气胸或裂口大的交通性气胸,需安排2处以上胸腔闭式引流或间断性胸腔抽气和(或)负压吸引,方可奏效。或选择第一种引流插管行胸腔闭式引流,仍出现皮下气肿者,应直接选择上述第二、三种引流插管方法,可避免裂口大的交通性气胸或张力性气胸的病情进一步恶化,但其缺点是对胸膜的损伤大,闭式引流时皮下气肿明显,肺复张后有的患者胸痛难以耐受,需用杜冷丁止痛方可暂时缓解。为了减轻皮下气肿,需对创口周围皮肤加压包扎或缝合。

如何降低老年COPD并发自发性气胸的复发率,因本组资料太少,有待进一步临床经验积累与探讨。

[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):8-17.[2] 冯阳春,欧阳翠华,李平.慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸的治疗和护理[J].长春中医药大学学报,2008,24(4):436.

[3] 朱银喜,申小青,李为春.25例老年慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸患者临床分析[J].海南医学院学报,2009,15(5):446.

[4] 顾体军.慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭有创机械通气31例治疗体会[J].实用临床医药杂志,2008,12(9):81-82,86.

[5] 金普乐,金风,胡文霞,等.胸腔内置入可冲洗胸腔引流管治疗气胸的临床研究[J].实用临床医药杂志,2008,12(1):74-75.