囊袋慢性缺血性坏死2例报告

冷小薇,赵 琦,黄福典

(上高县人民医院心血管内科,江西上高336400)

1 临床资料

例1,女,72岁,因阵发性头晕、胸闷、乏力3年,加重2个月伴晕厥2次于2003年5月15日收入上高县人民医院。查体:T 36.2℃,P 42次·min-1,R 15次·min-1,BP 120/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),体形消瘦,双肺无异常,心界向左下稍扩大,心率38～52次·min-1,心律不齐,各听诊区无杂音。心电图示:窦性心动过缓,窦性停搏,R-R间期为3 500 ms。24 h动态心电图示:心率20～72次·min-1,平均46次·min-1,未发现异位房性心律。心电图阿托品试验阳性。食道心房调搏结果:窦房结恢复时间(SNRT)3 500 ms,文氏点130 ms。诊断:病态窦房结综合征,房室结功能基本正常。于2003年5月18日行AAI型起搏器(美国美敦力公司)植入术,采用在右锁骨下方起搏器囊袋与电极插管同一切口埋植方式,术后切口愈合良好,症状消失出院。术后3个月复诊,起搏器起搏和感知功能正常,囊袋皮肤无异常。术后5个月再次复诊时发现起搏器囊袋上缘皮肤有红肿,色泽加深,皮肤变薄,诊断:囊袋慢性缺血性坏死。于2003年10月20日再次行起搏器埋植术,改用静脉电极插管与起搏器囊袋分做2个切口,将囊袋置于右锁骨下方9～11 cm处,在两切口之间做一隧道,使电极穿过隧道,从而与起搏器相连,术后患者恢复良好。

例2,男,68岁,因阵发性头晕、心悸、胸闷4年,加重2周伴晕厥1次于2006年7月5日收入上高县人民医院。查体:T 36.3℃,P 32～122次·min-1,R 16次·min,BP 105/58 mm Hg,双肺无异常,心界无扩大,心率37～155次·min-1,心律绝对不齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图示:窦性心动过缓合并完全性右束支传导阻滞,短暂性阵发性心房颤动。24 h动态心电图示:窦性心动过缓合并完全性右束支传导阻滞,Ⅱ度窦房阻滞,窦性停搏,心率18～135次·min-1,平均76次·min-1,大于2.5 s的停搏达18次·24 h-1,短暂性阵发性心房扑动、心房颤动,交界性逸搏和逸搏性心律。心电图阿托品试验阳性。诊断:病态窦房结综合征(快-慢型)。于2006年7月9日行VVI型起搏器(美国美敦力公司)植入术,术后切口愈合良好,出院症状消失。术后2个月复查,起搏器工作正常,囊袋皮肤正常。术后6个月再次复查,起搏器工作仍正常,但起搏器囊袋上缘出现有部分皮肤色泽加深,皮肤变薄,起搏电极外露。诊断:囊袋慢性缺血性坏死。再次于2007年1月30日行起搏器植入术,继续采用电极插管与起搏器囊袋分做2个切口埋植。因无感染,故手术在同一部位进行,术中发现起搏器位置下移,电极从起搏器背面呈弓形凸向表面,予重新放置电极于起搏器背面,用缝线固定,观察8个月未发现异常。

2 讨论

起搏器埋植技术如果缺乏一定经验,则常常出现并发症。而引起并发症的因素有很多,因此除掌握埋植技术外,还必须考虑患者的身体素质和生活习惯等多种因素。目前,锁骨下静脉穿刺法埋植起搏器囊袋的切口有2种:1)静脉电极插管与起搏器为同一切口。此方法采用了锁骨下静脉穿刺插入电极导管,在锁骨下第1肋间电极插入处做一长约5 cm左右的横切口,分离皮下组织直至胸大肌筋膜,做一个与起搏器大小适当的囊袋,充分止血后再放入起搏器。该手术方法优点是只1个切口,起搏电极直接与起搏器相连,不需要做皮下隧道。但对体形消瘦者最好不用此法,因消瘦者的皮下组织薄,埋植起搏器位置会偏上或靠外,日后有可能磨破皮肤,使血运受影响,而导致囊袋皮肤慢性缺血、坏死及出现起搏器或导管外露的情况,严重时发生感染[1]。笔者发现病例在重新埋植前患者有用手(常用右手)搭在头枕部睡觉的习惯,因其消瘦,且是采用1个切口的方法,此时就出现起搏器连同囊袋越过右侧锁骨前方凸向锁骨上方,这可能是造成慢性缺血性坏死的主要原因,应引以为戒。2)静脉电极插管与起搏器囊袋切口分开做成2个切口。笔者选择右锁骨下静脉插入法,在胸大肌前、右锁骨中线、乳房上方5～6 cm处做一切口,另做1个5 cm长横切口,切开皮肤,分离组织,暴露胸大肌筋膜,于肌膜外用中、食指剥离周围组织,做1个与起搏器大小适当的囊袋,压迫止血后,在静脉切口与起搏器囊袋之间做1个皮下隧道,使电极导管从皮下隧道穿过后与起搏器相连[2]。笔者认为这种方法优点在于:1)此处皮下组织较多,隐蔽性强,稳定性好,起搏器不易游走。2)此处远离肩峰,运动幅度相对较少。3)没有明显异物感,不会过于靠近外侧或上方。4)不会影响患者的肩部活动,或因囊袋张力大造成皮肤磨损。总之,起搏器应用引起的并发症已越来越受到重视,成功将起搏器置入患者体内仅仅是永久性人工心脏起搏治疗的开始,作为有创性治疗技术,由此引起的并发症应尽量避免。

[1] 赵亮,廖德宁,陈金明,等.Parylene包裹起搏器处理囊袋反复破溃一例[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2007,21(1):3.

[2] 蒋萍,韩宏伟,李振,等.起搏器囊袋破溃9例分析[J].心血管康复医学杂志,2008,17(6):574-575.