慢性阻塞性肺患者行腹腔镜手术前后的护理

张翠青，马亿选，刘红云

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常见病、多发病，是以呼出气流受阻为特征，反复咳嗽、咳痰、气促和呼吸困难为主要症状的慢性支气管炎和（或）肺气肿，气道阻塞进行性发展，可伴有气道高反应性。腹腔镜手术是一种微创手术方式，它具有创伤小、出血少、患者痛苦小、术后恢复快等优点，成为外科手术治疗胆结石，胆囊息肉，胆囊炎，肾上腺囊肿等疾病的合适选择。但是腹腔镜手术需要人工CO2气腹，CO2易被腹膜大量吸收造成高碳酸血症；又因麻醉方式必须采用全身麻醉，需麻醉机行机械通气，增加了呼吸道感染的机会；又因气腹使膈肌上抬，呼吸幅度受限，气道阻力增加。这些对合并慢性阻塞性肺疾病患者接受手术存在较大风险。笔者所在医院对这类患者通过术前术后的呼吸功能监测并采取有效的护理措施，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 50例均为笔者所在科2005～2009年行腹腔镜手术的患者。男28例，女22例；年龄最大82岁，最小47岁。胆囊结石20例，胆囊息肉16例，慢性胆囊炎11例，肾上腺囊肿3例，均合并慢性阻塞性肺疾病表现为不同程度的呼吸功能障碍。症状主要表现为咳嗽，咳痰，喘息，呼吸困难；体征主要有桶状胸，听诊有干湿性罗音。胸部影像表现为肺纹理增粗紊乱，肺气肿及肺纤维化。肺功能检查 （包括FVC、FEV1/FVC、RV/TLC）示阻塞性通气功能障碍，测脉搏血氧饱和度在85%～95%，动脉血气分析11例患者二氧化碳分压>45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），示有高碳酸血症。

1.2 结果 50例患者，经过有效的护理措施，术前的呼吸功能都处于代偿范围。慢肺患者自身疾病原因肺功能FEV1/FVC<70%，但肺活量都有明显改善。脉搏血氧饱和度>95%，查动脉血气二氧化碳分压均<45 mmHg，氧分压>65 mmHg。术后有2例患者出现呼吸困难，检测以上指标示轻度呼吸功能不全，经过处理恢复正常，2周后出院。

2 术前护理

2.1 生理的护理 生理舒适是身体的感觉，是护理环境中的温度、湿度、光线、音响等带来的舒适[1]。病室保持空气新鲜、通风良好、光线柔和，温度22～24℃和湿度合适60%。室内避免过敏源，如花粉、皮毛、烟雾等。晨间护理整理病床单位防止尘埃飞扬，强调湿式清扫床单和地面；病室和物体表面消毒，不用刺激性气味较强的消毒液。对患者的诊断治疗操作尽量集中实施，关闭不使用的机器，应用无声报警装置等措施降低噪声。

2.2 心理的护理 胆囊炎或胆结石合并慢性阻塞性肺疾病的患者，由于炎性反复发作使患者产生低沉、抑郁、紧张情绪和渴望得到有效的治疗，紧张情绪降低机体免疫功能，降低机体抵抗力[2]。介绍病房环境、主管医师护士及同室病友，消除陌生感。针对患者焦虑、烦躁、抑郁等不同心理状态及不同文化层次采取相应的心理护理，灵活应用疏导、解释、鼓励、诱导等心理支持疗法，使患者调整良好心态保持良好的情绪，平静的面对手术。

2.3 呼吸功能锻炼的护理 术前针对性的制定呼吸功能锻炼计划，以便术前特别是术后能学会和应用，减少术后并发症。呼吸功能锻炼包括：①深呼吸运动：鼓励患者在术前1周练习深而慢的吸气，在吸气末停滞1～2 s后缓慢地呼气，2～3次/d，10 min/次，8～12 次/min；②有效咳嗽训练：教会患者先做深吸气后关闭声门，后胸腹肌骤然收缩，将气冲出呼吸道；③束腹胸式呼吸训练：使用腹带绑住患者腹部，松紧适宜，以制造术后生理状态，加强患者有效的胸式呼吸，以代偿因术后切口疼痛引起的低效腹式呼吸[3]。

2.4 呼吸道通畅的护理 鼓励患者咳嗽，并帮助变换体位，轻拍背以利排痰。如痰多不易咳出可辅以雾化吸入，用糜蛋白酶1支、庆大霉素8万U、地塞米松5 mg，氧气雾化，15 min/次，2次/d，以稀释痰液，易于咳出。有喘息症状的患者给予氨茶碱类制剂解痉平喘。按医嘱有效地控制感染，合理使用抗生素，促进肺部炎症消退，应注意各种药物用法、用量、用药时间、速度、稀释方法，使药物在血液中始终保持足够的浓度。及时给予氧疗。通气功能下降，患者不同程度存在缺氧，给予低流量吸氧。

2.5 呼吸功能的监测护理 密切观察患者的自主呼吸，包括呼吸频率、节律、幅度。术前做肺功能检查，主要指标是第一秒最大呼气容积/最大肺活量（FEV1/FVC），测脉搏血氧饱和度，动脉血气分析，对患者的呼吸功能进行综合评估，达耐受手术的范围再择期手术。

2.6 术前准备的护理 皮肤准备按腹部手术要求常规准备，剃毛，用肥皂水将腹部清洗干净，脐孔处的皮屑、油脂、污垢需彻底清除，以免脐眼处腹腔发生感染。脐眼污垢用松节油清除，动作轻柔，用力适当，以免擦伤脐部影响手术。练习床上大小便，减少术后排尿和排便困难。术前要排空尿液，以免术中损伤膀胱。遵医嘱术前晚上给予患者适当的镇静药物，保证充足的睡眠。术前30 min常规肌肉注射鲁米那钠

0.1 g，阿托品 0.5 mg。

3 术后护理

3.1 体位的护理 腹腔镜手术通常在全麻下进行，气腹造成的腹内压增高易出现恶心呕吐等并发症，故术后患者应采取去枕平卧位，头偏向一侧，防止术后因呕吐造成误吸或窒息。清醒后取半卧位，以减轻腹部张力，减轻切口疼痛，利于切口愈合。定期翻身、拍背及鼓励咳痰，鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动，肠功能的恢复，增进食欲和消化，防止便秘，肠粘连[4]。

3.2 生命体征监测及腹腔镜手术并发症的护理 术后常规接监护仪监测无创血压，心电图，心率，呼吸次数，脉搏血氧饱和度等。出血是腹腔镜手术较常见的并发症，多系术中钛夹位置不当或脱落，手术分离创面渗血所致。一旦发现患者生命体征异常及时通知医师处理。

3.3 呼吸功能的护理 首先要吸氧，对合并慢性阻塞性肺疾病行腹腔镜手术的患者尤其重要。全麻后麻醉药物尚未完全排出，对患者呼吸幅度和频率有不同程度的抑制。由于腹腔镜手术采用CO2人工气腹，致大量CO2气体充入腹腔，吸收后可引起高碳酸血症，故术后应给予持续低流量吸氧，2～3 L/h，可提高氧分压，加速CO2排出。其次很多慢阻肺患者有肺大疱，又因气腹压力过大，易发生气胸，如出现胸闷、憋气、呼吸困难时，立即通知医师。再次是保持呼吸道通畅，气道湿化和药物应用是关键。对于气道湿化除了常规的糜蛋白酶+地塞米松+庆大霉素外，加用沐舒坦30～60 mg。解痉药解除气道痉挛。遵医嘱合理应用抗生素，控制呼吸道感染。

4 讨 论

合并慢性阻塞性肺病患者属手术高危人群，患者呼出气流受塞性障碍，加上麻醉、手术等因素的影响，易发生术后肺部并发症（postoperative pulmonary complication，PPC）[5]。腹腔镜手术的创伤小，痛苦轻，术后恢复快而深受广大患者关注。但因需要二氧化碳气腹，必须采用气管插管全身麻醉才能完成手术，CO2经腹膜吸收入血使血液pH值降低，PaCO2升高，导致高碳酸血症，对呼吸和循环产生不良影响。对合并慢性阻塞性肺病患者，存在着较大的风险，为此限制了腹腔镜手术的开展和应用，许多患者也失去了治疗机会。在长时间的临床护理工作中通过监测这类的患者呼吸功能及开展有效和全面的护理，取得了良好的效果。慢性阻塞性肺病患者由于气流受限，肺过度充气，膈肌下降，活动度减弱，加之由于腹腔镜手术采用CO2人造气腹，致大量CO2气体充入腹腔并积聚膈下，患者出现浅快呼吸及胸腹反常运动。通过术前呼吸肌锻炼,可使上胸呼吸变为下肋及横膈式呼吸，调整呼吸频率，减少气体的潴留。CO2气腹引起的高碳酸血症，术后应给予持续低流量吸氧（2～3 L/h），可提高氧分压加速CO2排除，避免高浓吸氧使呼吸变慢或变浅不利于CO2排除。笔者回顾性总结的50例患者，有48例轻中度呼吸功能不全的患者经过以上介绍的术前术后护理措施均平稳度过围术期，术后1周痊愈出院。2例患者术后出现轻度呼吸功能不全，1例82岁女性胆囊结石患者，入院时有呼吸道感染中度肺功能不全，经精心护理，使其呼吸功能处于代偿范围，接受胆囊摘除术后轻度呼吸功能不全，经过处理术后2周出院。另1例60岁患者，因慢性胆囊炎腹膜粘连较重，术中分离困难，手术时间6 h，术后查动脉血气二氧化碳分压50 mmHg，出现呼吸困难的症状。经过吸入低浓度氧，鼓励患者深呼吸，尽量排除二氧化碳等措施，第二天呼吸功能正常。总之，对合并慢性阻塞性肺疾病行腹腔镜手术的患者，有效的护理是减轻肺部并发症，平稳度过围术期的关键。

[1]徐丽娟.对慢性阻塞性肺疾病患者实施舒适性护理的临床观察[J].现代中西医杂志，2008，17(8):1246-1247.

[2]于东华.二氧化碳气腹腹腔镜胆囊切除术并发症及护理对策探讨[J].中国误诊学杂志，2007，7(4):756-757.

[3]冯丽芬.呼吸肌功能锻炼辅助治疗慢性阻塞性肺疾病的护理[J].全科护理，2009，7：1829.

[4]侯美慧，郭志红.腹腔镜胆囊切除术围手术期护理[J].实用医药杂志，2009，26（7）：66-67.

[5]李志贵，黄 强.预防腹部手术后肺部并发症的临床策略[J].安徽医学，2007，28（6）：512-513.