重型颅脑外伤行有创颅内压监测的应用

黄焱

重型颅脑损伤是严重威胁人类健康的常见病、多发病，起病急，进展快，病死率极高，常引起颅内压 (ICP)增高和脑灌注压 (CPP)降低。持续ICP监护能及时、准确发现其变化，会有助于早期发现颅脑创伤性继发病变。一年来，我们对25例重型颅脑损伤病人进行侧脑室穿刺行有创颅内压监测，体会到持续ICP、CPP监测能及时发现颅脑损伤后的颅内压的变化，客观地了解ICP的高低，从而及时地、准确地应用降低ICP药物，指导甘露醇及呋塞米脱水治疗，必要时配合应用镇静剂、激素及肌肉松弛药，对及时了解病情变化，对指导临床救治具有重要意义，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 监测组男18例，女7例，年龄16～69岁，平均45岁。颅内血肿13例，广泛性脑挫裂伤9例原发脑干损伤3例，其中行血肿清除术和去骨瓣减压术12例。致伤原因中车祸伤18例，坠落伤5例打击伤2例，重型颅脑损伤病人，格拉斯哥昏迷计分 (GCS)3～8分。伤后入院时间:6h内15例，6～12h 6例，13～24h 4例，入院前均做CT检查。另以同时期入院未行有创颅内压监护的25例重型颅脑损伤患者为对照组，其中男20例，女5例，年龄20～67岁，平均48岁。此组广泛脑挫裂伤7例，颅内血肿10例，原发脑干损伤5例，开放颅脑伤3例，入院GCS 3～8分。其中手术11例，其CT检查时间和手术方法与监护组基本相同。

1.2 方法 监护组采用行侧脑室穿刺，接雅培压力传感器(GE solal8000i监护仪)，连续观察与记录ICP，同时密切观察意识、瞳孔及生命体征变化，根据ICP的高低可以作为随时调整治疗方案之参考。监护时间30～220h，平均62h，监护时间为2～10d，平均7d。监护至ICP、CPP恢复正常达24h或病人死亡为止。监护组给予以下降颅压措施:当ICP升高时抬高床头30°，保持呼吸道通畅，维持体温在38℃以下。如 ICP＞2.67kPa超过15min钟用20%甘露醇125ml加呋塞米脱水治疗，同时用镇静剂，必要时用肌肉松弛药维库溴铵，呼吸机辅助呼吸，每日液体量1500～2500ml，ICP再上升多提示颅内血肿或较严重脑水肿，应及时复查CT并做相应处理。非监护组病人按常规治疗，用20%甘露醇125ml加呋塞米，6～12h 1次，连用3～7d，并用镇静剂，必要时用肌肉松弛药维库溴铵，呼吸机辅助呼吸，每日液体量1500～2500ml等，每2～3d复查CT 1次。两组病人每天检查电解质和肾功能1～2次。

1.3 疗效评价 采用国际通用的GCS预后评分对两组患者进行评估，分为良好、轻残、重残、植物状态、死亡。评估时间为伤后1个月。采用在住院期间观察记录。其中良好及轻残归于预后较好，重残、植物状态、死亡轻残归于预后不良。

1.4 统计学方法 计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者均在术后1个月内按GCS标准评定效果，其中监护组良好 8例 (32%)，轻残 7例 (28%)，重残 2例(8%)，植物生存3例 (12%)，死亡5例 (20%)，死亡原因:3例为严重原发性脑损伤或脑干伤，2例肺部感染。非监护组良好 3例 (12%)，轻残 5例 (20%)，重残 4例(16%)，植物生存4例 (16%)，死亡9例 (36%)，死亡原因:6例为严重原发性脑损伤或脑干伤，3例肺部感染。两组疗效比较差异有统计学意义 (P＜0.01)。监护组无1例并发颅内感染。

2.2 并发症 监护组发生急性肾功能衰竭1例、电解质紊乱5例、肺部感染4例等并发症共10例 (40%)，对照组发生肾衰4例、电解质紊乱巧8例、肺部感染3例等并发症共15例(60%)，两组并发症比较差异有统计学意义 (P＜0.01)。

3 讨论

颅脑外伤病人的脑组织在损伤因子的作用下，逐渐出现脑水肿，使颅内容积代偿能力受限，脑血管的自动调节功能减退，脑灌注压降低。ICP监测能实时监控颅腔压力的改变，为临床及时处理颅腔内高压提供依据;有创颅内压监测在颅脑损伤病人中应用较为广泛。大量文献表明，ICP监护在改善预后起了重要作用。监护ICP的主要目的是:(1)为治疗提供依据;(2)避免无谓使用可能导致严重不良反应的脱水药和其他降颅压措施;(3)有助于及时发现颅内占位病变;(4)有助于判断预后; (5)植入的导管还可引流脑脊液而降低ICP［1］。

已有许多研究认为ICP监护能判断手术治疗效果及预后［2-3］，目前多数学者主张对重型颅脑损伤伴有昏迷者 (GCS≤8分)应行ICP监护，而ICP监护同时行CPP监护不但能了解脑的血流量，而且也知道脑供氧量，如ICP下降，CPP增加反映脑血流量和氧供给改善［3］。颅脑损伤后ICP增高，CPP降低主要是继发性病变所致，处理不当可增加病人残废和病死率。本组结果表明，重型颅脑外伤颅内压越高的患者，其不良预后率较高，而颅内压较低的患者预后良好。当ICP＞2.67kPa时，将发生脑血管床受压及脑微循环障碍，ICP＞4.0kPa时，则脑灌注压下降和脑血流量减少，而ICP＞8.0kPa时，脑的灌注压为零，脑血流停止［4］。我们体会:对重型颅脑损伤者实行ICP、CPP监护，可动态了解脑的供血量和供氧量，能及时发现颅内继发性病变，有助于临床赢得救治时间，对降低其重残率和病死率，提高治愈率具有重要的临床意义。

有学者研究发现，渗透性脱水剂从脑脊液中清除的速率低于从血液中清除的速率。因此停药后甘露醇在脑脊液和血液中的渗透压梯度会短暂逆转，导致 ICP较治疗前增高，形成“反跳现象”［5］。本研究中监测组在ICP监护指导下应用脱水剂，改变过去甘露醇定时定量的使用常规，按照ICP监测水平，随时调整药物及剂量，这样既利于颅内高压症的控制，又减少了甘露醇的用量，从我们监测的病例来看，与对照组患者比较，其甘露醇的用量要减少1/4～1/3，并发症发生较少。采用脑室内压测定法对ICP进行监测可以为脱水药物用量、用法提供科学依据。同时，还可通过间断或持续性脑室内脑脊液外引流来降低颅内压，减少甘露醇的疗程和剂量［6］，减少甘露醇给患者带来的心、肾不良反应和水、电解质失衡等并发症。

我们在实践中体会到在行侧脑室穿刺监测有创颅内压过程中强调全程无菌操作，因为室管膜抗感染能力差，一旦引起脑室内感染致室管膜炎，后果严重，重则致命;脑室引流不易过久，一般不超过7d，过久易增加感染机会。待颅内压缓解后，立即拔出，准备拔管前，应夹管观察1～2d，观察病情变化，若病情平稳，无颅内压增高情况，方可拔管。

1 胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南［M］.北京:军事医学科学出版社，2006:72.

2 Shapiro S，Bowman R，Callahan J，et al.The fiberoptic intraparenchymal cerebral pressure monitor in 244 patients ［J］.Surg neurol，1996，5(3):278-282.

3 方乃成，马毅军，杜国森，等.颅内病变103例颅内压监护的分析［J］.中华神经外科杂志，1996，12(2):108-111.

4 Go KG.The cerebral blood supply.In:Go KG ed.Cere2 bral Pathophysiology ［J］.New York:Elsevier，1991:208-276.

5 Nau R.Osmotherapy for elevated intracranial pressure:A critical reappraisal［J］.Clin Pharmacokinet，2000，38(1):23.

6 Chambers IR，Banister K，Mendelow AD.Intracranial pressure within a developing intracerebral hemorrhage ［J］.Br JNeurosurg，2001，15(2):140.