右心感染性心内膜炎诊治分析

骆安德

感染性心内膜炎 (infective endocardits ，IE)是指心脏内膜表面微生物感染，伴赘生物形成的病理过程。随着国内静脉吸毒人数增多，吸毒所致右心感染性心内膜炎发病率呈上升趋势。本研究回顾性分析2002年1月—2010年12月我院收治的18例静脉药瘾感染性心内膜炎患者的临床资料，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组18例患者中，男15例，女3例，年龄20～38岁，平均 (28±6)岁。所有患者起病前均无基础心脏病，入院前病程15d～3个月，平均44.5d，患者均有静脉吸毒史，吸毒时间2～6年，其中注射海洛因16例，注射吗啡2例，均有不洁注射或与他人共用针头经历，2例发病前已戒毒2～3个月。

1.2 主要临床表现与并发症 18例均有发热、咳嗽、咳黄色脓痰或血痰、胸痛、呼吸急促，进行性面色苍白。体征:均消瘦，中重度贫血外貌，双肺可闻及中小水泡音。皮肤黏膜瘀点4例，右房室瓣区闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期吹风样杂音11例，肝肿大6例，肝、脾肿大4例，腹水3例，双下肢水肿7例。并发心力衰竭14例，肺炎11例，多发性肺脓肿9例，肺梗死2例，胸腔积液7例，心包积液3例，并发急性肾功能衰竭1例，合并感染性休克、多器官功能不全1例，丙型肝炎4例，乙型肝炎2例。

1.3 检查 (1)实验室检查:18例白细胞均升高，其范围在12.9×109～23.6×109，进行性贫血，血红蛋白60～85g/L。红细胞沉降率均增快，蛋白尿10例，HBV阳性2例，HCV阳性4例。18例均进行血培养共48例 (次)，其中阳性者30例次 (占用62.5%)，获2次以上血培养阳性者6例，其中培养出金黄色葡萄球菌8例，草绿色链球菌3例，肠球菌2例，表皮葡萄球菌2例; (2)X线检查:18例行胸片均显示肺野局部斑片状炎症影，其中5例肺淤血、肺水肿征，9例肺脓肿并空腔形成，5例有胸腔积液;(3)超声心动图:所有患者均发现有赘生物存在，其中8例黏附在右房室瓣上，3例黏附在肺动脉瓣上，3例黏附在肺动脉瓣和右房室瓣上，2例黏附在肺动脉瓣和主动脉瓣上，1例黏附在右房室瓣、肺动脉瓣和主动脉瓣上，1例黏附在右房室瓣、右心房壁和右心室壁上。超声表现为不规则、大小不等的光团，最大者20mm×16.7mm，最小者7mm×5mm。

1.4 诊断标准 按修订的DUKE的诊断标准［1］，本组病例均符合以下条件:不明原因的发热1周以上，二维超声或彩色多普勒超声仪检查发现右心瓣或右心室壁上有赘生物的存在，加上以下3项之一者:(1)病程中右房室瓣区或肺动脉瓣区有新出现的反流性杂音;(2)2次或2次以上血培养阳性;(3)有肺部急性炎症浸润或多发性脓肿的X线表现。

1.5 治疗方法 入院后即抽血做血培养，然后用抗生素治疗。抗生素的应用主要参考美国心脏病学会指定的，由Wilson等所组成专家组对常见致病菌引致的感染性心内膜炎的建议治疗方案［2］，原则是早用药、大剂量、足疗程。病情一般者青霉素药物或第一代头孢菌素类加氨基甙类;病情较重者选用第三代头孢菌素类加氨基甙类。并根据血培养及药敏结果调整用药。合并真菌感染者加用氟康唑;合并支原体感染者加用大环内酯类 (罗红霉素或克拉霉素)。心功能不全者加用少量强心利尿药;有肝肾功能损害者护肝、护肾治疗，尽可能不选用对肝肾功能有影响的药物。疗程4～6周。治愈标准:应用抗生素4～6周后体温和红细胞沉降率恢复正常，自觉症状改善和消失，肝脾缩小，红细胞和血红蛋白上升。尿常规转阴，停用抗生素后第1周、第2周血培养阴性，认为临床治愈。

2 结果

12例治疗后达到临床治愈，3例患者转上级医院行心脏瓣膜置换术，术后均恢复良好，1例合并多器官功能衰竭死亡，2例患者因经济原因要求放弃治疗，自动出院。

3 讨论

3.1 诊断 静脉药瘾者心内膜炎 (endocarditis intravenous drug abusers，EIDA)是由于患者静脉注射毒品时使用不洁注射用具，药品溶剂未经消毒，导致细菌进入血管内，引发菌血症、败血症;同时，由于患者重复多次注射毒品，毒品中的颗粒杂质致右心受累，右房室瓣损伤［3］。细菌在损伤的右房室瓣表面黏附沉积，形成菌栓、赘生物。本组患者均为年轻人，既往无心脏病史，均有发热，并伴咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸道症状，心内膜炎多累及右房室瓣、右心室。相应瓣膜区闻及心脏杂音，血培养多数为金黄色萄球菌，对多种抗生素敏感，与国外报道类似［4］。金黄色葡萄球菌毒力强，能产生血浆凝固酶、a-溶血素、A蛋白等多种毒素。血浆凝固酶阻碍体内吞噬细胞的吞噬、杀伤，导致感染扩散;a-溶血素使红细胞、粒细胞、血小板和多种组织细胞破坏，是造成机体贫血和多脏器损伤的主要原因［5］。临床上EIDA易漏诊，部分吸毒患者就诊时对毒品吸食史故意加以隐瞒。因此，对高危年龄人群需加强病史的询问及皮肤表面注射针孔的检查。此外，该类患者机体免疫功能低下，常合并全身多个部位的感染，并发症的表现常掩盖病情，给该病的诊断带来困难。如本组多数患者表现有呼吸道症状，胸部X线片显示肺部感染，极易误诊为肺炎。造成肺部损害的机制是右心赘生物或其碎片脱落形成栓子，随着血流首先进人肺循环，导致肺栓塞，栓塞部位可感染形成肺炎［6］。血培养是诊断感染性心内膜炎的重要依据，但大多数患者首次血培养前已使用过抗生素治疗，降低了培养的阳性率，故对血培养阴性的患者也不能完全排除该病的诊断。

3.2 超声心动图检查的诊断价值 文献报道多普勒超声心动图对赘生物的检出率达80% ～100%，特异性80%以上［7］。但由于右心感染性心内膜炎比左心感染性心内膜炎少见，故检查者往往忽视对右心瓣膜的观察以致漏诊。本组右心感染性心内膜炎赘生物检出率高达100%，主要位于右房室瓣上。复查超声心动图观察瓣膜及赘生物的形态、大小，有助于疗效的判断。因此，超声心动图对本病的诊治具有重要价值。

3.3 治疗 目的在于杀灭赘生物中的病原菌，改善、恢复瓣膜功能。抗菌治疗是治疗成败的关键，一经确诊应立刻应用有效的抗生素。在血培养结果出来之前，可经验性选择针对金黄色葡萄球菌的药物，选择两种或两种以上杀菌药物联合应用。尽量依据血培养和药敏试验选用杀菌剂，大剂量联合用药，疗程4～6周或更长。如治疗无效，需警惕真菌感染的可能。对于抗菌治疗后持续性脓毒血症，真菌性心内膜炎，严重瓣膜反流致顽固性心力衰竭，赘生物≥1cm，瓣膜破坏严重的病例，应及早行瓣膜置换术。

1 Mylonakis E，Caldcrwood SB.Infeetive endocarditis in adults［J］.Nengl JMed，2001，345:1318-1330.

2 黄元铸，陆凤翔.实用心血管病指南［M］.南京:江苏科学技术出版社，1999:232-233.

3 赵雅红，许楚宏.静脉药瘾者心内膜炎17例临床分析［J］.新医学，2006，37(7):451.

4 CortiMe，PalmieriOJ，Villafane MF，etal.Evaluation of61 episodes of infective endocarditis in intravenous drug abusers and human Immunodeficiency type-1 virus infection ［J］.Rev Argent Microbiol，2004，36(2):85.

5 童裕维，唐小平.静脉药瘾并HIV感染者感染性心内膜炎13例临床分析［J］.中华心血管病杂志，2004，32(7):584.

6 左六二，郭苏，荣福，等.经静脉应用毒品致右心感染性心内膜炎肺损害 ［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24(6):348-350.

7 蔡妙贞，曹润萧，杜微云.二维超声多普勒诊断急性右心感染性心内膜炎 ［J］.中国超声医学杂志，1995，11(5):390-391.