抢救急性有机磷农药中毒的临床分析

刘密

有机磷农药中毒是我国常见的急危重症之一，病死率较高，多数为口服急性有机磷农药中毒患者，其中重度有机磷农药中毒 (SAOPP)抢救难度大。总结有机磷农药中毒的有效抢救治疗护理方法，进一步提高抢救治疗成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者58例，其中男19例，女39例，年龄19～68岁，平均 (37±11)岁。发病至就诊时间10 min～24 h，服毒量20～300ml，均为口服中毒包括 (误食和自杀)。中毒农药种类及例数:甲胺磷17例，乐果14例，氧化乐果12例，敌敌畏13例，对硫磷2例。

1.2 诊断标准［1］依据以毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经系统症状 (因条件所限未能做全血胆碱酯酶活力测定)划分为轻、中、重度，按临床表现分为轻度中毒25例，占65.8%;中度中毒10例，占26.3%;重度中毒5例，占7.9%。

1.3 抢救及护理措施

1.3.1 紧急复苏［2］呼吸衰竭者应用机械通气，给氧，肺水肿者立即静脉阿托品治疗，不能用氨茶碱和吗啡，心脏停搏时立即进行体外心脏复苏。

1.3.2 清除毒物 反复彻底洗胃既是农药中毒抢救的关键，也是导致消化道黏膜损伤的重要因素。在洗胃时应尽量遵守操作规范，细心轻柔，每次洗胃液体量控制在300～500ml，减少医源性因素，避免加重消化道黏膜损伤。患者取左侧卧位，头低位，经鼻腔或口腔将胃管插入40～50cm后，尽量将胃内毒物抽出，接电动洗胃机，用15～20℃的温清水反复洗胃，每次使用洗胃液300～450ml。洗胃是遵循先出后入、出入量相对平衡的原则，直至洗出液无农药味，与清水一样，以不损害胃黏膜为原则。入院后迅速脱掉衣服，清洗身体祛除污染皮肤导致毒物继续被吸收，则是有机磷中毒反跳的重要措施。

1.3.3 阿托品及解磷定的使用 建立静脉通路洗与胃同时进行，应立即为患者建立至少两条静脉通路，选择稳、直、粗、易于固定的血管用静脉留置针进行穿刺，敷贴覆盖。静脉留置针的套管柔软、无尖、不易打折，可随着形状而弯曲，不会因患者烦躁不安或体位变动而发生渗液或套管脱出，保证抢救及时用药［3］。静脉应用尽早使用阿托品、解磷定注射液，早期足量联合重复用药，尽快达到阿托品化［4］，需遵循“在观察中使用，在使用中观察” “早期、足量、反复、个体化”［5］的治疗原则。减量过程中如出现散大的瞳孔又缩小，或出汗，或流涎应重新阿托品化后再逐渐减量，如患者出现瞳孔明显扩大、意识模糊、烦躁、昏迷或尿潴留等症状，提示阿托品中毒，应立而停用阿托品，并作对症处理。

1.3.4 血液灌流是一种新的血液净化技术。该方法应用动脉血液体外分流的特殊的技术进行操作，让患者的动脉血引向灌流器，通过其他生物材料或者是吸附剂来净化，再返回到患者体内［6］。一般多应用活性炭或者树脂来进行吸附。在灌流过程中，若患者生命体征稳定，可慢慢将血液流量调至100～200ml/min。吸附2h左右灌流器吸附剂已达到饱和［7］，此时结束灌流治疗，灌流结束后用空气回血，尽量避免使用0.9%氯化钠溶液，以免被吸附物质重新释放入血。血液灌流治疗可有效降低中毒有机磷中毒患者的死亡率，在血液灌流过程中严密观察患者病情，加强护理是抢救成功的重要环节。

1.3.5 地西泮的应用 急性有机体农药中毒，出现惊厥症状用阿托品的同时合用地西泮10mg脉给药，地西泮是治疗有机磷农药中毒的有效抗惊厥药，能预防惊厥引起中枢神经迟发损害，与阿托品合用明显降低病死率。有明显降低病死率。

1.3.6 对症处理 做好常规处理的同时要注意并发症的预防及处理，脑水肿、呼吸衰竭、肺部感染、心脏损害、水电解质平衡紊乱、神经精神等症状是临床最常见的并发症，临床表现可有烦躁意识障碍、昏迷、抽搐、紫绀，呼吸表浅、不规律，甚至呼吸暂停。因此，必须采取吸氧、抗感染、抗心率失常、抗休克等对症治疗措施以维持正常呼吸功能，对呼吸停止患者立即采取气管插管、呼吸机辅助呼吸以保护心肌，预防脑水肿。

2 讨论

2.1 紧急复苏 呼吸抑制者迅速进行是气道内插管，清除气道内分泌物，保持气道通畅和给氧，呼吸衰竭都应用机械通气，肺水肿者即时静脉给阿托品治疗，不能应用氨茶碱和吗啡，心博停止时立即进行体外心脏复苏，这是救急的先决条件。本组患者2例死亡病例死于呼吸衰竭，是因中毒量大，中毒时间长，呼吸衰竭严重，错过了救治时机。

2.2 清除毒物 皮肤黏膜吸收中毒者即时清洗皮肤;呼吸道吸收中毒者即时脱离现场，吸氧、吸新鲜空气;消化道吸收中毒都即时反复洗胃、导泻。凡误服有机磷农药患者，不论时间长短，病情轻重，有否合并症或凝似服毒无症状者，均应力争尽快洗胃，快速反复用清水、彻底洗胃，及早清除胃内毒物，是减少患者对毒物吸收的关键。口服急性有机磷农药中毒患者上消化道出血较多见，主要是由于有机磷农药与消化道黏膜直接接触被吸收，既可直接损伤消化道黏膜，也可通过其毒性作用造成消化系统黏膜及消化器官的损害［8］。由于一般洗胃管对胃刺激较大，可选用鼻饲管，取头低左侧卧位，用0.9%氯化钠溶液或清水 (温度以15～20℃为宜)，目的使胃黏膜血管收缩减少，操作时动作要轻柔，至洗出液无血性及无农药味为止，然后保留胃管24h，以便观察出血情况。在洗胃过程中，其他抢救措施、积极、同时进行，包括抗休克及止血等。

2.3 正确地掌握好抗胆碱药 (阿托品)和复能剂 (解磷定等)的使用是抢救成功与否的关键，遵循“在观察中使用，在使用中观察”，“早期、足量、反复、个体化”的原则。反跳的预防反跳原因有［9］: (1)洗胃不彻底，胃肠道内残留农药继续被吸收。(2)阿托品减量过快或停药过早。(3)胆碱酯酶复能剂未早期给药，使磷酰化胆碱酯酶失活即“老化”。(4)有机磷农药导致心肌炎、心肌扩大、心律失常，在某种诱因下突然心脏停搏。(5)阿托品过量、电解质紊乱。可在48～96h时突发死亡者称为反跳，多数是由于医护人员的疏忽救治不力可引起反跳。

2.4 急性有机磷农药中毒中间期肌无力综合征处理 当患者出现中间综合征时，要及时发现，密切意患者意识、呼吸频率、血氧饱和度、血氧分压，及早机械通气是抢救成功的关键。早期气管插管行呼吸机辅助通气，对于降低病死率、改善预后、提高治愈率非常重要，本组有8例使用呼吸机机械通气，在插管时动作要迅速，以免脑、心缺氧造成不可逆损伤，导致意识、自主呼吸恢复困难，心脏意外发生率增加。以自主呼吸恢复后给以同步辅助呼吸，恢复期给以间歇指令通气。上机过程中要结合患者面色、意识、心率及血气分析值判断效果。尽早加强呼吸肌功能锻炼，防止患者对呼吸机依赖，出现撤机困难［10］。有机磷农药中毒并发急性肺水肿是一严重临床表现，一旦出现，如抢救不力，病情可迅速恶化，甚而导致死亡。若及时发现，积极治疗，又常可得以挽救，在治疗措施上，既要针对肺水肿的临床表现，又要考虑到原发疾病的病因治疗，应引起足够重视。密切判断“阿托品化”硫酸阿托品是对抗乙酰胆碱的药物，对解除毒蕈碱样作用有明显的效果。同时也能拮抗有机磷中毒物的中枢神经作用，可兴奋呼吸中枢，使昏迷患者清醒，但对烟碱样症状无效，也不能恢复胆碱酯酶的活性。对“阿托品化”不能片面强调某一指征，而要根据皮肤黏膜、心率、肺部音、瞳孔及体温等征象，综合分析做出正确判断。地西泮是治疗有机磷农药中毒的有效抗惊厥药，能预防惊厥引起中枢神经迟发损害，与阿托品合用明显降低病死率。血液灌流治疗可有效降低中毒有机磷中毒患者的死亡率，在血液灌流过程中严密观察患者病情，加强护理是抢救成功的重要环节［11-12］。

总之急性有机磷农药中毒病情危重，病情变化快，死亡率高，抢救应准确、及时、争分夺秒。因此护理人员只有具备丰富的医疗知识，细致的观察能力和高度的责任，并能及时准确地把握好病情演变，抢救有机磷中毒时宜尽早、足量使用抗胆碱药和复能剂，消除毒物要彻底，阿托品化后停药减药根据个体差异，不能过快，减量时间间隔宜短，同时要注意酸碱平衡，密切观察病情注意“反跳”出现等综合治疗，不可忽视任何一环节，方可减少并发症，配合医生使用各种治疗手段，提高抢救的成功率。

1 朱文玲.内科疾病诊断与疗效标准［M］.上海:上海中医药大学出版社，2006，360-361.

2 王吉耀.内科学 ［M］.人民卫生出版社，2006，12:1162-1165.

3 莫逢娟.洗胃护理新进展 ［J］.中国中医急症，2007，16(5):604-605.

4 韩培信，王传民.常见急性中毒的诊断与治疗［M］.天津:天津科学技术出版社，1996:40.

5 赵怀璧.急诊医学［J］.云南大学出版社，2004，4:340-343.

6 孙晓莉，魏仲航，马丕勇.血液灌流抢救重度氟乙酰胺中毒 ［J］.中国工业医学杂志，2002，15(4):220.

7 丁国娟，章云清，方强.床旁血液灌流治疗急性重度氯氮平中毒19例 ［J］.中国急救医学，2004，24(7):545.

8 方克美.急性中毒学［M］.南京:江苏科学技术出版

9 陈灏珠.实用内科学 ［M］.11版.北京:人民卫生出版社，2001:760-760.

10 赵德寻，李永君.国内外有机磷中毒急救治疗［J］.中华内科杂志，1994，33(9):630.

11 吕玮，许玉娥，史加强.急性有机磷农药中毒并发呼吸衰竭的机械通气治疗［J］.中国全科医学，2008，11(7):1271.

12 刘爱梅.急性有机磷农药中毒52例的护理体会［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19(1):130.