颅脑外伤术后再出血相关因素研究

朱家伟，刘 旭，郑 涛，雷 琳，廖洪民，匡 涛，黄建军

脑外伤术后再出血是患者致残及死亡的常见原因，处理不当可引发医患纠纷，我院从2001年2月—2011年4月共行颅脑外伤手术650例，其中有50例因术后再出血进行二次手术，占同期手术的7.69%，现汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组50例中，男35例，女15例，年龄13～75岁，平均43.58岁;均行颅脑CT检查确诊，其中车祸伤30例，坠落伤5例，跌伤10例，打击伤5例。一侧瞳孔散大者30例，双侧瞳孔散大者5例，烦躁不安15例，入院时格拉斯歌(GCS)评分:轻型 (13～15分)5例，中型 (9～12分)8例，重型 (3～8分)37例。硬膜外血肿25例，硬膜下血肿15例，脑内血肿10例;合并脑挫裂伤25例;合并颅骨骨折37例。

1.2 再出血的时间 术后24h内发现45例占90%，其中有20例术毕即发现对侧瞳孔散大，对光反应消失，立即CT检查确诊，术后12h有10例，均因瞳孔变化或意识障碍好转后又加重，行CT检查发现。24h常规CT复查时发现15例，术后7d颅脑CT复查发现5例占10%。

1.3 再出血部位 血肿位于开颅对侧者35例占70%，同侧15例占30%。

2 结果

本组病人均行再次手术清除血肿及去骨瓣减压术，术后常规降颅压、止血、神经营养及对症支持治疗。50例患者出院时恢复良好30例，中重度残疾7例，植物生存状态2例，自动出院5例，死亡6例，死亡率为12%。

3 讨论

3.1 术后再出血的发生可能与脑挫裂伤灶的出血融合、血管麻痹、低氧血症、低血压等有关。国内有学者认为由于术后脑血管内外压力差突然增大，是术后脑出血的重要原因之一［1］，也有学者认为急性颅内血肿清除后使血栓从挫伤组织的血管内驱出致受损血管堵塞作用解除，或由于术中血肿清除后使颅内容物迅速移位导致脑实质血管损伤，以及减压后使脑内血肿更有扩展空间而形成迟发性血肿，并多数在术后24h内，部位以对侧为主［2］。

3.2 术后再出血原因，术中止血不彻底是术后再出血的主要原因，我们认为要注意以下3点:(1)术中低血压，因随着血肿及脑挫伤病灶的清除，血压常在较低水平，部分小的破裂血管可不出血，但由于麻醉拔管、吸痰等因素可使血压回升而诱发再度出血形成血肿［3］。(2)骨窗设计较小遗漏骨窗外颅内出血灶造成止血困难或因骨折线较长，止血不彻底，术野外板障出血再次形成血肿。 (3)部分急性硬膜外血肿清除后，悬吊硬脑膜不当形成再度出血。或术中探查，牵拉脑组织过度导致术后再出血;术中局部渗血血管隐匿于皮质下或后脑沟与表面的渗血点有一定距离，使电凝无效，只能用明胶海绵压迫止血，但随着术后血压升高形成术后再出血。

3.3 减压后再出血，多发生在开颅侧对侧，由于血肿清除后或去骨瓣后大脑组织塌陷移位而伴发对侧迟发性血肿［2］，或术后使用脱水剂不当、过度换气致颅内压下降，塌陷的大脑皮质牵拉桥静脉使其破裂出血，或牵拉硬膜导致颅骨与硬膜之间的动、静脉及蛛网膜颗粒被撕裂而形成急性硬膜下或硬膜外血肿。再者就是脑外伤后由于机体的保护性机制对破裂血管起着暂时压迫作用，不出血，但当应用甘露醇、过度换气、手术清除血肿等使脑组织回缩后，对破裂血管的压迫被解除而引发出血。

3.4 凝血及脑血管收缩功能障碍，当大脑受到创伤后，脑组织富含的促凝血因子大量释放至血液循环激活外源性凝血系统，启动纤溶与凝血作用，引起局部消耗性凝血功能障碍［4］;或由于大脑创伤后局部二氧化碳和酸性物质蓄积致脑缺血缺氧，使毛细血管压力升高，血细胞渗出形成血管周围血肿［5］;同时由于血管痉挛使小动脉壁缺血坏死破裂，血液即从破裂血管壁漏出，融合扩大成血肿;术后癫痫发作可致脑血管压力及脑压升高，导致血栓脱落或病损血管破裂引发再出血。

3.5 根据我们的经验，国外也有学者认为术后6h内再出血与手术止血不彻底有关［6］。因此降低术后再出血的关键是术中止血一定要彻底，在无渗血点后可提升血压观察止血效果，要及时纠正血容量不足导致的低血容量性休克，术中尽量保护好供血动脉和引流静脉;当一侧急性血肿清除后，若颅脑CT显示对侧有脑挫裂伤或小血肿的患者术后24h要常规复查颅脑CT;患者术毕在麻醉复苏过程中要维持血压平稳;术后取平卧位，搬动患者时切忌头部摇摆晃动，放置的引流管不宜太粗以管内径6mm(12#)为宜，引流袋不能放置太低等均可减少术后再出血的发生。对有凝血功能异常、术前CT显示颅骨多发骨折、多发颅内血肿、颅内巨大血肿，即使病情无明显变化，亦要动态复查颅脑CT，以便及时发现再出血。个别早期临床表现不典型者可通过颅内监护也能发现一些术后血肿［7］。

综上所述，脑外伤术后再出血与术中操作不规范、止血不彻底、患者凝血及血管舒缩机制障碍及围术期血压过渡不平稳等因素有关，只要我们注意围术期患者血压的平稳过渡，术中有效彻底地止血和规范操作，及时纠正凝血及血管舒缩机制障碍和低血容量性休克，术后定期动态颅脑CT复查，就能避免或降低脑外伤术后再出血的发生，提高脑外伤手术患者的治愈率及生存质量。

1 张远征.颅脑外伤术后并发非手术区颅内血肿的机理探讨 ［J］.中华神经外科杂志，1991，7(1):37.

2 刘敬业，张赛，只达石，等.急性颅内血肿清除后继发对侧迟发性血肿［J］.中华神经外科杂志，1997，13(1):34-36.

3 李锦泉，金国良，俞学斌，等.脑内血肿术后再出血原因探讨［J］.浙江实用医学，2003，8:22-23.

4 Palmer JD，Sparrow OC，Iannotti F.Postoperative hematoma:a 5-year survey and identification of avoidable risk factors［J］.Neurosurgery，1994，35:1061.

5 Diaz fG，Yock DH，Larso D.et al.Early diaguosis of delayed posttraumatic intracerebral hematomas ［J］.J Neurosurgery，1979，50:217.

6 William AS，Taylor FRCS，NichloasWM，et al.Timing of Postoperative intracranial hematoma development and implications for the best use of neurosurgical intensive care ［J］.JNeurosurg，1995，82:48.

7 李振平.临床中枢神经解剖学 ［M］.北京:科学出版社，2003，8:256-277.