王自立名中医运用运脾汤治疗慢性萎缩性胃炎180例

张参军 舒劲 田旭东 王煜 张竹君 魏淑兰

（甘肃省中医院 兰州730050）

王自立主任医师是全国名中医，享受国务院政府特殊津贴，其工作室获全国先进名医工作室。现任甘肃省中医院首席主任医师，兼任中华中医药学会理事、中华中医内科学会委员、甘肃中医药学会副会长、甘肃省医师协会副会长、《甘肃中医》主编。连任四届全国名老中医师带徒指导老师并获优秀指导老师，先后获全国卫生系统模范工作者、首届全国中医药传承特别贡献奖、甘肃省名中医、优秀专家。业医50余年来，精研历代各家名医论著，积累了丰富的临床经验，尤擅长于中医脾胃病的治疗。近年来王老运用运脾汤治疗慢性萎缩性胃炎（CAG）取得了显著的临床疗效，现整理报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者180例，均为门诊病人，经胃镜和病检确诊，均符合慢性萎缩性胃炎诊断标准。180例中，男117例，女63例；年龄最小28岁，最大82岁；病程最短5个月，最长达30余年；病理诊断：胃黏膜轻度萎缩86例，中度萎缩62例，重度萎缩32例；伴不典型增生51例，伴肠上皮化生37例。

1.2 治疗方法 所有患者均以运脾汤治疗为主。基本药物组成：党参 10～30 g，白术 30 g，茯苓 10 g，佛手15 g，枳壳30 g，石菖蒲15 g，炒麦芽15 g，仙鹤草30 g。加减用药：若气虚明显者加黄芪；中虚有寒者加高良姜、香附；阴血亏虚者加当归、白芍；气滞明显者加香附、砂仁；兼有痰湿者加半夏、陈皮；湿盛苔厚腻者去党参，加苍术、厚朴；郁热者加浙贝、连翘、黄芩；便秘者在重用白术、枳壳、炒麦芽的基础上，酌加郁李仁、肉苁蓉、槟榔、大黄；肝郁犯胃而泛酸者加浙贝、黄连、吴茱萸；痰积者加瓜蒌、浙贝；久病入络者酌加莪术、川芎、郁金等活血通络之品。每日1剂，水煎分服，1个月为1个疗程，共服药1～3个疗程，后期可用运脾颗粒（甘肃省中医院自制药）口服。服药期间忌烟酒、生冷、辛辣刺激之品，忌暴饮暴食，每日三餐定时进食，每餐吃至八分饱，并保持愉快、舒畅的心情，坚持适当的运动锻炼。

2 疗效观察

2.1 疗效标准 根据卫生部《中药新药治疗萎缩性胃炎临床研究指导原则》（第三辑）拟定[1]。治愈：临床症状消失，胃镜复查慢性炎症好转达轻度，活检组织病理证实胃镜所见，腺体萎缩消失；好转：临床症状明显好转，胃镜复查慢性炎症好转，活检组织病理证实胃镜所见，腺体萎缩减轻；无效：临床症状无改善，胃镜复查慢性炎症无改变。

2.2 治疗结果 治愈73例，占40.56%；好转93例，占51.67%；无效14例，占7.78%：总有效率92.22%。经治180例患者服药期间未见任何毒副作用，复查肝功、肾功均无异常。

3 典型病案

李某，女，61岁，2006年3月10日初诊。主诉：胃脘部胀满作痛反复发作10余年，加重1周。初诊：患者10余年来每因饮食失节致胃脘部胀满反复发作，甚则作痛，经对症治疗可缓解，常服三九胃泰，疗效渐差。1周前因饮食不慎而复发，自服上药效不显，查胃镜示：慢性萎缩性胃炎（中度），病检示：胃窦黏膜轻度肠上皮化生。现空腹、餐后均感胃脘部胀满作痛，食凉后尤甚，纳呆不思食，偶呃，大便干、不畅，日一行，小便可。舌体胖，舌质淡暗，舌苔薄白腻，脉象沉略滑。诊断：中医：胃痞（寒湿滞脾）；西医：慢性萎缩性胃炎。辨证：患者饮食失节，损伤脾胃，久病及阳，寒湿内阻，气机不畅，胃痞乃现。治当温阳散寒，健脾化湿，方用良附丸合平陈汤加减。处方：良姜12 g，香附15 g，半夏10 g，陈皮10 g，苍术 15 g，厚朴 12 g，石菖蒲 15 g，炒麦芽 15 g，莪术 15 g，木瓜 10 g，甘草 6 g，白芍 12 g，枳壳 30 g，肉苁蓉15 g。水煎分服，每日1剂。

复诊：服药4剂，患者精神好转，面色稍润，自觉胃脘胀痛减轻，仍食少纳呆，食后口中酸涩，大便转软，日一行。舌体胖，舌质淡，舌苔薄白，脉象沉细。药后湿邪渐祛，故胀痛减轻，腻苔退，然脾虚失运之象仍著，故见脉转沉细。证既已变，则法随证立，以健脾助运为主，佐以理气散寒，方用运脾汤合良附丸加减。处方：良姜15 g，香附15 g，党参15 g，白术 20 g，茯苓 10 g，莪术 15 g，石菖蒲 15 g，麦芽15 g，浙贝 10 g，郁金 30 g，仙鹤草 30 g，枳壳 20 g。水煎分服，每日1剂。药后胃脘胀痛大减，知饥思食，纳增，效不更法，继以上方出入调服两月余，患者胃脘胀痛消失，纳食正常。3个月后复查胃镜示：慢性浅表性胃炎，病检示：胃窦部黏膜轻度浅表性炎症。随访3年，病情未复发。

4 讨论

慢性萎缩性胃炎是一种常见的慢性胃病，其发病缓慢，病势缠绵，迁延难愈，治疗棘手。其病理特点为胃黏膜固有腺体萎缩、变薄，黏膜肌层变厚，胃酸分泌减少，重者伴有肠上皮化生或不典型增生。临床表现为胃脘部饱满、胀闷感，甚则作痛，进食后明显，食欲不振，食少纳呆，常伴有嗳气、呃逆。病程日久者多见形体消瘦、疲乏无力、面色萎黄无华、头晕、心烦、少寐多梦等。随着胃镜的普及，本病的诊断率日益提高。慢性萎缩性胃炎的发病随年龄的增长而增加，且有明显地区差异。我国发病率为4%～30%，男性为女性的3～4倍。国内文献报道，萎缩性胃炎40岁以上者占74.2%，而30岁以下者仅占8.7%。世界卫生组织将本病列为胃癌前状态，尤其是伴有肠上皮化生或不典型增生者，癌变可能性更大[2～3]。对于CAG的治疗方案，西医主要从疾病医学理论出发，治疗方法比较统一，但多年治疗结果表明，西医对各种胃肠疾病大多数只能一时有效，却无法从根本上解决问题，因此治疗效果并不理想。中医学文献中无萎缩性胃炎这一病名，全国中医学会第三次脾胃学术会议上将其归属于“胃痞”范畴。中医药对该病的治疗积累了丰富的经验，近年来大量的临床报道表明，中医药治疗本病不但临床疗效肯定[4]，而且可以抑制、逆转腺体的萎缩，甚至可使不典型增生及肠上皮化生逆转[5]。

王老认为，脾胃为后天之本，气血化生之源。脾主升清，胃主和降，脾胃健运，自能消化饮食水谷，输布津液，排泄糟粕，从而完成其“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常生理功能。此外，脾气还有升发清阳、统摄血液、温煦中焦及主四肢等功能，故系全身气机升降运动之枢纽，肝胆之气亦随脾胃而升降。脾气升则上输于心肺，降则下归于肝肾。一旦脾胃功能受损，运化失健，气机不和，升降失常，变生百病；若脾胃一败，化源断绝，诸药莫救。脾胃功能主要通过脾气来实现，而脾气极易为各种因素所耗伤，正如《内经》所说“饮食自倍，肠胃乃伤”、“劳则气耗”、“思则气结”，表现出脾胃病以气虚为本，运化失健为基本特点，亦即“实则阳明，虚则太阴”之理；然脾虚不运，则胃难和降，升降失常，清浊相干，由虚致实，产生痰饮、湿阻、食积、气滞、血瘀等，形成虚实夹杂之证。正如元代李东垣所说：“内伤脾胃，百病由生”。临床常见如运化失健，食滞胃脘，发为胃痞、纳呆；脾虚不运，胃失和降，浊气上逆，发为恶心、呕吐、呃逆、嗳气、反胃；脾失升清，合污而下，发为泄泻；脾运失职，精微不输，迁延成疳；脾胃不和，升降失常，清浊相干，中焦壅滞，气滞血瘀，痰饮内生，发为胃痛、腹痛、鼓胀、浮肿、饮证、霍乱等病。故脾胃病以本虚为主，常由虚致实，虚实夹杂；以升降失常为主要病机，以脾气不运为主要矛盾。因此，论治脾胃病既离不开一个“补”字，又不能单纯事补而不顾其实，强调“补脾不如健脾，健脾不如运脾”，临证之时当“健脾宜运脾，运脾先调气”，应该从动态的观念出发，以健脾助运、调整升降为要。若纯用滋补药品则有滋腻碍脾、壅滞胀满之嫌，久用易致脾胃之气停滞不行，变生他证；若由虚致实，兼见痰饮内停、气滞血瘀者，过用滋补则犯实实之戒。而通过健脾促运、调气和胃之剂，可以使脾气得以舒展、气机得以调和，运化功能复健，从而避免了滋补所致之壅滞。也就是说，只有脾胃功能处于正常的运化状态，才能消化水谷、运化水湿、生化气血；反之，若脾胃功能低下，处于停滞状态，则气血化生无源。所以运脾的关键不在于直接补益脾胃，而在于通过调理气机以促进运化，王老结合多年的临床实践经验，创立运脾汤一方补运同举，对消化系统疾病属脾虚失运者具有良效。

方义分析：运脾汤中党参、白术、仙鹤草益气健脾以助运，其中党参健脾益气，“为强壮健胃药，用于一切衰弱症，能辅助胃肠之消化”（《现代实用中药》）；白术“既能燥湿实脾，复能缓脾生津，健食消谷，为脾脏补气第一要药”（《本草求真》）；仙鹤草又名脱力草，功能补脾益气，且补而不腻；茯苓健脾渗湿；佛手气清香而不燥烈，性温和而不峻，既能舒畅脾胃滞气，又可疏理肝气以防木郁克土，且无耗气伤津之弊；枳壳善理气宽中，行气消胀，“健脾开胃，调五脏，下气，止呃逆”（《日华子本草》），“消心下痞塞之痰，泻腹中滞塞之气，推胃中隔宿之食，削腹内连年之积”（《珍珠囊补遗药性赋》），与佛手合用则突出运脾调气之功，现代药理研究表明枳壳水煎剂能促进实验动物胃肠蠕动而有规律；炒麦芽健脾化湿和中，宽肠下气通便，“消一切米面诸果食积”（《景岳全书》），兼能疏肝理气；石菖蒲芳香醒脾，化湿和胃，而《本草从新》谓其“辛苦而温，芳香而散，开心孔，利九窍，去湿除风，逐痰消积，开胃宽中”。诸药合用，既补气以助运，更调气以健运，使痰湿无由以生，则脾胃无由阻滞；兼以肝脾共调，使脏腑调畅，则脾运复健，升降如常，诸症自除。方中枳壳为调气运脾的关键药物，依脾运失健的程度而有小运（10～15 g）、中运（20～30 g）、大运（35～60 g）之别，最大可用至80 g；而白术亦为不可或缺之药，依脾虚程度及便秘轻重决定药量，轻度者常用15～30 g，中度用至30～60 g，重度者可用至60～120 g。两药一补一消，相须为用[6]。

王老同时经常强调，临证之时应时时处处保护胃气，主张用药宜轻灵、攻补应适宜，当动静结合，行止并用；用药之时力求攻勿伤正，慎用苦寒攻下之剂以防伤脾败胃，宜小剂投入，中病即止，如大黄仅用1～3 g；补勿敛邪，滋补药中须酌配健脾助运之剂以防碍脾妨胃。

[1]中华人民共和国卫生部.中药新药治疗萎缩性胃炎临床研究指导原则[S].1995.52

[2]张参军,舒劲,田旭东,等.王自立主任运用运脾汤治疗慢性萎缩性胃炎的体会[R].中华中医药学会脾胃病分会第二十次全国脾胃病学术交流会,兰州:甘肃省中医院,2008.95-97

[3]赵吉梅,尹燕,王连忠,等.186例慢性萎缩性胃炎10年随访分析[J].中国民康医学,2009,21(1):11-12

[4]易献春,刘平.消萎饮治疗慢性萎缩性胃炎66例[J].世界中医药,2009,3(4):73

[5]陈贵银,郭喜军,安福丽,等.慢性萎缩性胃炎的中医病机和治疗[J].现代中西医结合杂志,2008,17(25):3 913

[6]张参军,王煜,姚双吉.运脾汤治疗胃痞120例报告[J].甘肃中医,2004,17(12):13