吻合器痔上黏膜环切术治疗重度环状混合痔38例

张孔晖 张金华

（福建省福州市第二医院 福州350007）

吻合器痔上黏膜环切术 (procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)由意大利学者Longo在1998年首先提出并使用，通过直肠下端黏膜及黏膜下层组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂痔。我院近年来采用PPH治疗重度环状混合痔38例，取得满意疗效。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 本 组38例均为我院肛肠科2009年l0月～2011年1月住院患者，其中男23例，女15例；年龄28～67岁，平均44.7岁；病程6个月～15年，平均3.5年；均符合2002年中华医学会外科学分会肛肠外科学组讨论制定的《痔诊治暂行标准》[1]。

1.2 手术器械 采用江苏省常州市康迪医用吻合器有限公司生产的圆形吻合器（33.5 mm）及其附件。荷包线采用“2-0”或“3-0”普里灵双头针带线，止血线采用“3-0”薇乔可吸收线。

1.3 手术方法 口服甘露醇行肠道准备，腰麻或硬膜外麻醉下取膀胱截石体位，常规消毒铺巾。常规用碘伏消毒会阴部皮肤和肠腔，用肛管扩张器内芯及手指进行充分扩肛。置入肛管扩张器，并用7号丝线固定，通过肛镜缝扎器，在齿线上方2～3 cm处，自3点处入针用2-0普里灵线开始顺时针沿直肠黏膜层及下层缝合1周，再从8点位至10点位顺时针缝合三分之一圈，做为牵引线。将吻合器开到最大限度，将其头端插入荷包缝线的上方，收紧缝线并打结，用带线器经吻合器侧孔将缝线拉出，向手柄方向用力牵拉结扎线，使被缝合结扎的黏膜及黏膜下组织置入吻合器头部的空腔中，同时收紧吻合器打开保险装置后击发，女性患者在击发前常规阴道指诊检查，以防切除过深损伤阴道壁，引起术后直肠阴道瘘。取出吻合器，认真检查吻合口部位是否有出血，对于活动性出血，局部用3-0可吸收线8字缝合止血。术后观察肛门有无出血，必要时给予止痛剂，给予静脉补液和抗生素，术后6 h开始进半流质饮食，次日塞太宁栓保护肛管直肠黏膜以缓解肛门部不适，保持大便通畅，防止腹泻，以利伤口恢复。术后5 d左右出院。

2 结果

2.1 术后效果 38例患者脱出肛门外的痔组织均全部回缩，手术效果显著。切除的组织均完整成圈，宽度均匀者27例，成楔形不均者11例，宽度1.5～3.5 cm，平均2.5 cm。切除组织多限于黏膜和黏膜下层。

2.2 并发症及处理 疼痛为术后最主要的并发症，多发生于手术当天，予以止痛剂后，疼痛明显改善，多数患者次日无需使用止痛剂。有1例患者疼痛明显，使用止痛剂1周，可能和手术吻合口较靠近齿线有关。本组均无术后大出血发生。26例术后1～5 d内有过少量便血，均自愈。此外，23例术后出现下腹胀痛不适、肛门内坠胀、会阴部烧灼等症状，1～3 d后显著改善。

2.3 随访 38例均得到随访，随访2周～18个月，无痔复发及痔脱出发生，无大便失禁、排便困难发生，未发现有肛门狭窄者。效果较为理想。

3 讨论

随着人们对肛管、直肠解剖生理研究的深入，对痔的概念也有了进一步认识。目前认为，肛垫是由肛管内黏膜、血管、纤维支持结构共同构成的正常解剖结构，起着维持肛门自制的功能[2]。内痔是肛垫病理性肥大或下移的结果，基于痔的现代理论，纠正肛垫下移，恢复肛管黏膜正常解剖结构，是治疗重度痔的有效方法。

PPH通过吻合器环形切除齿状上部分直肠黏膜和黏膜下组织，并同时完成远近端吻合，可缩短松弛的直肠黏膜，使脱垂的肛垫重新恢复到解剖位置，从而消除痔核脱垂的基本症状[3]。由于不破坏肛垫，保留了肛管黏膜层，恢复了肛门的自制排便功能，避免了术后肛门狭窄、失禁及精细控便障碍等的发生。同时，由于切断了黏膜下层供应痔的直肠上动脉和直肠中动脉的分支，使逐渐萎缩，从而减轻了粪块对黏膜的创伤性摩擦所致的出血。该手术创面（吻合口）在距齿线上2 cm左右，为感觉不敏感的直肠黏膜，所以术后疼痛轻。

综上所述，PPH是在近代痔病理论基础上，借助吻合器，使得手术操作比传统手术更安全、有效，PPH具有手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、保留肛垫、无肛门狭窄、无肛门失禁、并发症少等优点，随访结果提示近期疗效肯定，值得临床推广使用。

[1]中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔诊治暂行标准[J].中华外科杂志,2003,41(9):699

[2]张东铭.痔的现代概念[J].中华胃肠外科杂志,2001,4(1):58

[3]姚礼庆,钟芸诗.吻合器上黏膜钉合术[J].中华外科杂志,2005,43(23):1 497-1 499