以精神症状起病的病毒性脑炎 25例误诊分析

西安市中心医院神经内科(西安 710003) 由凤秋 张格娟 狄政莉 田 晔

病毒性脑炎的临床表现多种多样,精神异常是其主要临床表现之一,部分患者以精神症状为首发症状或主要症状,易被误诊为功能性精神病 ,延误患者的诊治。现将我院 2004年1月至2010年12月诊治被误诊的 25例病毒性脑炎患者报道如下。

资料与方法

1 一般资料 25例均为本院住院患者,其中男13例,女12例,年龄 14～ 74岁 ,平均 36岁。从起病到确诊时间为 7d至3月,平均 20d。均以精神症状为首发症状就诊。

2 方 法 临床表现以头痛、乏力、焦虑、抑郁表现为主者 4例,自语、情绪不稳、冲动、毁物者 10例;情感淡漠、反应迟钝、言语动作减少拒食者 6例,木僵或亚木僵状态者 4例 ,呈嗜睡状态 ,且时轻时重者 1例。头颅 CT检查10例未见明显异常。脑电图检查显示重度弥漫性异常 7例,中度弥漫性异常者 12例,轻度弥漫性异常者 5例,无异常 1例。实验室检查:血常规检查:白细胞数正常者 11例,偏高者 14例,脑脊液常规检查正常者 11例 ,压力升高者 7例,脑脊液白细胞数升高 8例,蛋白升高 5例,糖、氯化物异常者 5例。

结 果

25例误诊病例中,误诊为精神分裂症 12例,反应性精神病8例 ,癔病 5例。

讨 论

病毒性脑炎是病毒感染所引起的脑实质的急性炎症,通常是在人体免疫力降低的情况下外界病毒浸入或潜伏病毒激活所致,临床表现多种多样,精神异常是病毒性脑炎的主要临床表现之一,可出现在疾病的各个时期,病毒性脑炎引起的器质性精神障碍主要包括:认知功能障碍、注意障碍、感知觉障碍、思维内容改变、心境和人格改变,与功能性精神障碍不同的是多同时有不同程度的意识障碍,目前关于病毒性脑炎继发的器质性精神障碍多从解剖学解释,认为病毒通常沿嗅神经浸入颅内,累及额叶和颞叶,而额颞叶是维持正常精神活动的主要脑区,一旦受损就可以出现不同程度的精神异常。

以精神症状为主要首发表现的患者早期易被误诊为精神病,精神障碍在脑炎中出现率可达 81%[1],国内报道 33%～66%以精神异常为首发[2];单看精神症状有时很难与功能性精神病鉴别,尤其对那些病前无明显感染者,更易误诊,但有如下特点可做参考鉴别:①病毒性脑炎病前多有感染史,病毒性脑炎除有精神异常外病程中可有癫痫发作,意识障碍及神经系统阳性体征,②病毒性脑炎脑电图几乎均表现为弥漫性高波幅慢波 1,脑脊液、头颅 CT、M RI可出现一些非特异性改变。病毒性脑炎大部分患者精神障碍呈波动性,精神异常与正常相交替,绝大多数患者有智能减退,精神症状大多难以用功能性精神病作出明确的诊断,或难以用精神科疾病解释全部精神症状。

分析本组病例误诊原因如下:①病史不详细,患者有精神症状问诊不合作;②突出的精神症状掩盖神经系统临床表现,忽略记忆力下降,智能障碍等症状;③早期神经系统体征多阴性或有精神症状或用抗精神病药影响体征的判断,④病毒性脑炎早期辅助检查阳性率低,虽脑电图首次检查异常率高,但早期多为轻度异常,因疾病早期多不考虑脑炎多故数未行脑电图检查;⑤早期头颅 CT未见明显病灶,目前特异性病原学诊断既不普及又不及时。⑥因患者早期发病精神差等,特别是病前有不良情绪等,更易误诊功能性精神障碍。

在脑炎的初期,脑组织结构改变不明显,而神经细胞受病毒感染发生功能性改变。因此脑炎早期 CT或 MRI正常时,并不能完全排除本病的存在[3]。本资料病人均行脑电图检查,异常率达 96%,中、重度异常 76%,明显高于头颅 CT及脑脊液检查,但是可以看出脑电图对病毒性脑炎的诊断具有重要价值,能客观及时反应出脑细胞即时功能[1],其改变极其灵敏。文献报道凡精神型病毒性脑炎脑电图大多表现为弥漫性低至中波幅θ波及弥漫性中至高波幅θ及δ波。在病毒性脑炎诊治中需要复查头颅 CT、M RI及脑电图等相关检查,以免误诊及漏诊。

总之,对以精神症状为首发表现的病毒性脑炎应注意:详细采问病史,重视其前驱症状;反复多次神经系统检查;早期完善相关辅助检查,随病情变化多次复查脑电图,动态观察病情变化。并且需要综合分析和全面判断,避免片面强调某些症状,认真分析鉴别诊断,才能在实际临床工作中减少误诊。

[1] 林 庆,王 艺,叶落梅,等.脑电图在儿科临床应用中的几个问题.中国实用儿科杂志,2003,18(12):713-714.

[2] 夏镇夷.临床精神医学,第二卷.长沙:湖南科学技术出版社,1984:26-28.

[3] 张雄伟,徐慧文.脑电图对单纯疱疹病毒性脑炎的早期诊断价值 [J].临床神经电生理学杂志.2006.15(3):175-176.