87例急性胆源性胰腺炎诊治分析

陕西省咸阳市渭城区妇幼保健院 (咸阳 712000)朱小林 吕铁升

胆源性胰腺炎是普外科的常见病,且近年来发病率有不断上升的趋势。胆道疾病(含胆石症)占胰腺炎全部发病因素的55%～65% ,是我国急性胰腺炎首要病因。现将我院收治的 87例急性胆源性胰腺炎进行总结,以探讨急性胆源性胰腺炎的诊断与外科治疗,报道如下:

资料与方法

1 一般资料 本组共 87例,男性 48例,女性 39例。年龄32～ 75岁,平均年龄 53.5岁。其中合并胆囊结石 43例,B超显示胆总管扩张 56例,有胆道结石病史者 25例,发病前有饮酒或高脂肪餐饮者 16例。根据中华医学会胰腺学组 1996年拟定的急性胰腺炎临床诊断及分级标准,本组 6例数重症急性胰腺炎。

2 诊 断 病初表现为右上腹痛,伴恶心、呕吐,有感染者可出现寒战、高热。B超、CT检查显示胆囊或胆管内结石,以及胆总管增粗、胰腺肿大。实验室检查血尿淀粉酶明显升高,梗阻型血清 ALT、TBIL亦升高。

3 治疗与结果 手术组 52例,9例合并化脓性胆管炎行急诊手术,余 43例经内科保守治疗后延期择期手术。术后并发症 6例,腹腔内出血 4例、结肠瘘、腹腔内脓肿各 1例,后 2例行二次手术。非手术组 35例,治愈 34例,死亡 1例,死于多脏器功能障碍综合征(MODS)。

讨 论

1 急性胆源性胰腺炎的病因分析 急性胆源性胰腺炎是由于胆囊结石或胆管结石向胆总管移动时,结石嵌顿在壶腹部引起梗阻或因通过壶腹部引起十二指肠乳头水肿、狭窄或胰胆管梗阻,胆胰液逆流引起胰腺导管内压力增高和胰腺组织的自身消化,导致急性胆源性胰腺炎的发生[1]。但在临床上,至少有40%的患者仅有胆囊内或肝内胆管结石,而无胆总管梗阻,也无明确的排石史,这些患者不能完全用“共同通道学”解释。沈才飞等[2]通过实验表明,在发生急性胆囊炎时,可产生迷走神经紧张低下性胆道运动障碍,可诱发胆道括约肌痉挛,胆道受阻。因此胆囊病变造成炎性胆汁流入胆总管,在十二指肠乳头括约肌开放运动不协调时导致胆道压力升高,炎性胆汁反流入胰管引起急性胰腺炎。

2 诊断方法 临床上诊断胆源性胰腺炎必须具备以下条件:①必须有充分证据证实胆道系统疾病处于活动期,如胆囊、肝内外胆管阻塞感染、结石或(和 )蛔虫嵌顿。②急性胰腺炎的诊断须排除其他腹内脏器炎症等引起的淀粉酶的非特异性升高。③可通过 B超、CT、M RCP、ERCP及实验室检查等,但各种检查方法各有利弊,敏感性和特异性各异。B超是一项简便无创性检查,但敏感性较低,只有 60%～ 70%,尤其对微小结石很难发现。CT检查是现代灵敏的非侵入性诊断方法,70%～90%的病人有不正常表现:局灶性或弥漫性胰腺增大密度不均外形不规则胰腺或胰腺周围液体积聚等。陶国清等[3]对 21例急性胆源性胰腺炎患者行 M RCP检查,并对照手术结果进行分析,M RCP诊断准确率为 95.2%,因此 MRCP可无创性地显示胆道系统,有助于急性胆源性胰腺炎是否行胆总管探查的决定。实验室的检查应把尿淀粉酶高于 1 000～1 200 U/L,血淀粉酶高于 500 U/L作为标准,应考虑到急性胆源性胰腺炎的可能。

3 分型与治疗 王晓松等对 109例急性胆源性胰腺炎患者按壶腹部有无梗阻及胰腺炎的严重程度,将急性胆源性胰腺炎分为 4型[4]:①轻症非梗阻型;②轻症梗阻型;③重症梗阻型;④重症非梗阻型。对非梗阻性胆源性胰腺炎早期采用非手术治疗,疗效很好,待病情缓解择期行胆道手术[5]。轻型急性胆源性胰腺炎早期应采取非手术治疗,后择期手术治疗;急性重症胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻者早期应尽早行 ERCP及 EST或 ENBD,后采用延期与个体化相结合处理;急性重症胆源性胰腺炎无伴胆道梗阻者,先行非手术治疗,待病情缓解后于住院期间处理相应的胆道系统疾病。非手术治疗强调禁食,胃肠减压,静脉营养支持,抑制胰酶的合成和分泌,防治感染和保护脏器功能;对于梗阻性胆源性胰腺炎,除非并发严重胰腺炎需急诊手术者外,均先行积极的非手术治疗,对于非手术治疗有良好疗效者,待胰腺炎缓解后即应行手术以避免复发,对于非手术治疗疗效不明显者应急诊手术。总之,对急性胆源性胰腺炎应该按照临床分型灵活诊治。

[1]王爱东,方哲平,蔡柳新,等.内镜微创治疗急性胆源性胰腺炎的临床研究 [J].肝胆胰外科杂志,2006,18(2):73-74.

[2]Sugiyama M.,Atomi Y.沈才飞.急性胆源性胰腺炎的危险因素 [J].世界核心医学期刊文摘(胃肠病学分册),2005,11(1):105-106.

[3]陶国清,吴力源,蒋志阳.磁共振胰胆管成像在胆源性胰腺炎应用价值[J].临床外科杂志,2002;10(2):100-101.

[4]王晓松,葛春林,郭仁宣.胆源性急性胰腺炎的临床分型与手术时机的选择[J].中国普通外科杂志,2002;11(3):131-134.

[5]高 彤,郝治中,朱 明.非梗阻性胆源性胰腺炎的手术时机 [J].河北医药,2004,26(1):19.