中心静脉导管在ICU应用中的并发症及护理

程 华，郑伏玲，戴安林

（襄阳市铁路中心医院重症医学科，湖北 襄阳 441000）

中心静脉导管在ICU中已广泛应用到各类危重患者的监测、治疗和抢救中，可用于中心静脉压的监测，静脉给药、补液、完全胃肠外营养、留取静脉血标本，具有置管时间长、安全可靠、减少多次外周穿刺痛苦等优点，但在置管期间如护理不当，可能出现穿刺部位渗血、感染、导管堵塞、脱落、静脉血栓形成等并发症。襄阳市铁路中心医院2008年7月至2011年4月对108例患者行中心静脉置管，笔者现对其并发症的发生原因及护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组108例患者中男62例，女46例，年龄18～89岁，平均54岁。置管途径：锁骨下静脉穿刺58例，颈内静脉穿刺48例，股静脉穿刺2例。置管时间 3～28 d，平均 12 d。

1.2 护理方法

置管过程中严格无菌无菌操作，密切观察生命体征的变化，发现异常暂停操作，对清醒患者给予安抚，待病情稳定后再继续。置管后密切观察局部情况，每天用1%碘伏、75%酒精由内向外环形消毒穿刺点并更换3M透明贴膜，在敷料潮湿、污染、松动、有渗血时及时更换，保持管道通畅，治疗完毕用50 U·m L-1肝素液10 mL正压脉冲式封管。

1.3 结果

发生并发症16例（14.8%），其中穿刺部位渗血2例（1.8%），穿刺点感染5例（4.7%），导管堵塞7例（6.5%），导管脱落2例（1.8%）。

2 并发症与护理

2.1 穿刺部位渗血

本组2例渗血均发生于经颈内静脉中心静脉导管，其发生与穿刺部位的选择（宜选择锁骨下静脉）、穿刺技巧的掌握（穿刺次数）、穿刺部位压迫时间过短及患者颈部活动有关。护理：中心静脉导管的置入应由经专门培训的医生进行，应熟练掌握置管技术和适应证，置管前详细了解患者的病情，护理人员应与清醒患者加强交流，做好健康知识宣教，适当限制颈部活动，对渗血部位行常规消毒后，穿刺点用消毒纱布或棉球覆盖后用透明贴膜加压固定，妥善固定体外导管部分［1］。

2.2 穿刺点感染

感染是本组中心静脉置管后常见而严重的并发症，其细菌来源主要是皮肤、导管接头等，主要表现为有中心静脉置管史，插管＞24 h出现发热,体温＞38.5℃，排除其他部位的感染，导管细菌培养阳性，拔管后体温恢复正常，其发生与操作中未严格执行无菌操作、环境清洁要求不严格、穿刺部位的清洁及保护不够有关。护理：1）加强无菌观念，严格执行无菌操作，注意手消毒。ICU病室内定期通风换气，每次30 min，紫外线空气消毒或使用空气净化机，每日2次，定期进行空气细菌培养。严格探视管理，限制探视时间和人数，进入ICU病房更换拖鞋或穿鞋套，减少不必要的人员流动。床单采用湿式清扫，并用消毒液拖地2次，减少空气中细菌浓度。在留置导管期间导管的护理是预防感染的关键，应避免造成导管相关性感染。导管感染的微生物来源有输液管道、三通装置等。输液装置、肝素帽及其他管道每天更换1次，操作时应注意各环节的无菌操作，尽量集中进行各种操作，降低接头处使用的频率，并用75%的酒精消毒导管及三通连接的螺纹处，用无菌纱布包裹固定。2）穿刺置管后每日更换敷料1次，可选择无菌透明，透气性强的3M贴膜，也可使用棉质敷料或纱布覆盖［2］，注明更换日期，但在敷料潮湿、污染、松动，有渗血时及时更换。本科采用1%碘伏、75%酒精由内向外环形消毒穿刺点，直径大于5 cm时注意观察穿刺点周围皮肤有无红肿、压痛、分泌物等感染征兆，如有则行局部细菌培养。消毒时去除旧敷料动作轻柔，自下而上揭起，切勿误拔导管，切记将体外导管送入血管内。消毒剂不宜过多，待完全干后再粘贴贴膜，以免经皮肤和血管之间的窦道侵入血管造成化学刺激，引起红肿。3）做好维护记录，认真交接班。置管后每班详细记录交接置管时间、导管体外部分的长度、导管是否通畅、冲管液配置方法及用法、封管方法、穿刺部位情况及生命体征。发现异常及时报告及处理。4）使用双腔导管分别输入血管活性药和测中心静脉测压，一管多用不但增加感染的机会，而且会导致血流动力学不稳定。每次输液前，先消毒肝素帽并进行回抽，将回抽到的肝素液及血液弃去。及时冲洗导管，保持管道通畅，可减少导管内感染的发生。加强营养，增加机体抵抗力。患者病情稳定后及早拔出导管。

2.3 导管阻塞

堵管是本组最常见的并发症，其相关因素有：1）未正确使用封管液的剂量及封管推注方法致血栓形成；2）输液速度过慢致导管内压力低于静脉压，输液时未注意药物之间的配伍禁忌致发生药物反应，输入高浓度药物、血制品，从导管采血时未及时冲管；3）未正确护理致导管贴壁、打折、受压、扭曲等；4）因疾病因素导致患者血液黏滞度增高，呈高凝状态，易形成血栓。预防措施：1）规范封管方法，防止血液回流入导管使血液凝固造成堵管。每次输液结束后，封管前用10～20 mL生理盐水冲洗导管，再用50 U·mL-1肝素液10 mL正压脉冲式封管，推注时应边推边退，推至最后0.15 mL时先夹闭导管夹，再将余液继续推入肝素帽以保持导管末端呈正压状态［3］。2）保持输液速度不低于30滴·min-1为宜，输液时严格遵守药物配伍禁忌，合理安排输液顺序，每瓶液体之间输入生理盐水，采血、输血后用肝素盐水冲洗管道，测中心静脉压后及时打开三通开关并冲管。3）严格交接班，加强巡视，及时排除导管不畅原因，确认导管尖端位置正确。4）对血液黏滞度高的患者可遵医嘱口服阿司匹林等药物以减少堵管的发生。5）发生堵塞时，必须用注射器回抽血凝块，严禁硬性推注，防止将血栓推入血管。6）如已发生堵管给予拔除或重新置管。

2.4 导管脱落

本组导管脱落主要由患者意识不清或烦躁不安、活动翻身、穿刺部位固定过松、输液管过短等原因引起，应对清醒患者行健康宣教，做好护患沟通，消除紧张心理，争取患者的主动配合，对有意识障碍患者应适当约束肢体，密切观察，加强巡视，为患者行翻身及其他护理操作时避免牵拉导管，妥善固定导管，应用缝线固定于皮肤上，导管未端及所接三通下放置纱布，再用胶布固定于皮肤上，详细交接班，每班检查导管的深度及固定情况，锁骨下静脉插管的深度左侧不宜超过15 cm，右侧不宜超过12 cm［4］，发现异常及时处理，每次输液前应用注射器抽见回血以证实导管在血管内。

总之，中心静脉置管技术为抢救危重患者提供了安全、快捷、有效的治疗途径，护士在中心静脉管道的护理中起着重要作用，应掌握其常见并发症的预防及处理方法，精心维护，减少并发症的发生，延长中心静脉置管的使用时间。

［1］ 官红菊.三向瓣膜式 PICC置管并发症的护理［J］.当代护士：专科版，2010（1）：92-93.

［2］ 祝立阳，刘春香.心脏手术后中心静脉导管相关性感染的预防与护理［J］.全科护理，2010，8（1）：149.

［3］ 童莉，李彬.中心静脉置管的并发症及护理［J］.临床肺科杂志，2010，15（3）：449-450.

［4］ 杨莉.中心静脉置管在ICU中的应用及护理体会［J］.医学信息，2010，23(4)：1119-1120.