腹腔镜下经后腹膜腔及腹腔治疗肾囊肿57例临床分析

牛建强，吕永安，邵晋凯，续奇志，张向凯

(山西省人民医院，山西太原 030012)

单纯性肾囊肿是一种常见病，自1992年Morgan等应用腹腔镜治疗肾囊肿以来，该技术得到了广泛开展[1]。2007年6月至2011年5月，山西省人民医院针对不同患者分别采取经后腹膜腔路径及经腹腔路径行腹腔镜囊肿去顶减压术治疗肾囊肿57例，均取得满意的疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

57例患者中男性25例，女性32例，年龄32～75岁，平均56.7岁。肾囊肿位于左侧26例，右侧21例，双侧10例。囊肿直径4～12 cm，平均7.9 cm。57例中单发42例，多发15例，合并胆囊结石3例，合并肝囊肿2例。43例有腰部胀痛等不适症状，14例无明显症状，于体检时发现。

病例选择均符合以下标准:肾囊肿直径大于4 cm，伴有腰痛不适、血尿、感染、高血压、肾功能损害。经腹腔路径组排除腹腔内感染或手术史患者。术前应常规行B超检查、IVP检查、CT检查，以排除肾盂源性肾囊肿、重复肾和囊性肾癌的可能。

1.2 手术方法

1.2.1 经后腹膜腔途径的手术方法

患者全麻，取健侧卧位，于腋后线肋缘下切开皮肤1～2 cm，用血管钳钝性分开腰背筋膜达腹膜后间隙，手指分离腹膜后间隙，经此切口放入自制扩张气囊，向气囊注水400～600mL，扩张腹膜后间隙，维持3～5min，建立后腹腔空间。在手指引导下分别于腋中线髂棘上2 cm、腋前线肋缘下穿刺10 mm、5 mmTrocar。腋后线肋缘下切口穿刺10 mm Trocar并缝合密闭。放入腹腔镜和操作器械，气腹压力12～15 mmHg。打开肾周脂肪囊，于肾表面游离至囊肿部位，充分显露囊肿，提起囊壁并切开，吸尽囊液，在距肾实质约5 mm处用超声刀或电钩边切边电凝止血。在囊肿旁放置引流管，排除腹腔气体，关闭切口。

1.2.2 经腹腔途径的手术方法

患者全麻，取45°斜卧位，脐下做圆弧形切口，长约1.0 cm，置入气腹针，建立CO2气腹，压力15 mmHg，穿刺10 mm Trocar，插入腹腔镜，观察无损伤出血后，直视下于患侧锁骨中线脐水平、肋缘下分别穿刺10 mm、5 mm Trocar作为操作通道，如为双侧分别于双侧穿刺10 mm、5 mm Trocar作为操作通道;沿结肠旁沟寻找肾脏，于无血管区打开后腹膜及肾周脂肪囊，在肾包膜表面游离至囊肿部位，充分显露囊肿，提起囊壁并切开，吸尽囊液，在距肾实质约5 mm处用超声刀或电钩边切边电凝止血。在囊肿旁放置引流管，排除后腹腔气体，关闭切口。合并胆石症患者同时处理胆囊，合并肝表面囊肿患者同时行肝囊肿开窗引流。

2 结果

本组57例手术均获成功，无中转开放手术。经腹腔途径手术时间45～160min，平均90min，术中出血10～25mL，平均16mL;经后腹膜腔途径手术时间40～90min，平均55min;术中出血15～35mL，平均22mL。术后24～48 h拔除引流管，术后36～48 h肠道功能恢复，随访6～12个月，无复发病例。两种路径术中、术后均无并发症发生。

3 讨论

肾囊肿是肾脏最常见的良性病变。囊肿较小(直径小于4 cm)或无症状者一般可不予治疗，临床随访即可。单纯性肾囊肿直径大于4 cm，对肾实质及集合系统造成压迫，影响肾功能者;肾囊肿合并高血压、血尿及伴有发热、腰痛者;多囊肾显性囊肿直径大于3 cm以上，伴有腰痛或腹痛者，则需手术治疗[2]。治疗单纯性肾囊肿，以往多采用经皮囊肿穿刺注射硬化剂或开放性囊肿去顶术，以彻底消除肾实质受压，保护肾功能。但经皮穿刺治疗复发率高，只适用于肾后外侧及突出于肾表面的囊肿，开放手术则因损伤较大，多数患者不愿接受。

近年来以腹腔镜技术为代表的微创技术在泌尿外科应用越来越广泛。腹腔镜肾囊肿去顶术因其具有疗效确切、创伤小、恢复快等优点，已成为国内腹腔镜泌尿外科首先开展和开展较多的手术之一。对比开放手术，腹腔镜手术的手术时间、术后并发症以及术后住院天数均明显减少。腹腔镜肾囊肿去顶术治疗单纯性肾囊肿的疗效明显优于传统开放性手术[3]。

经后腹膜腔路径腹腔镜肾囊肿去顶减压术是目前最常用的手术方式。该方式不干扰腹腔，避免术中二氧化碳吸收致呼吸循环异常，可减少腹腔脏器损伤、腹腔感染、肠麻痹等并发症，并可随时扩大切口改开放手术[4]。但是，后腹膜腔路径手术可能因为操作空间相对较小，解剖标志不十分明显，对于肥胖、有腹膜后手术史、双侧肾囊肿及合并胆囊结石、肝囊肿的患者，不宜采用经后腹腔路径。经腹腔路径具有操作空间大，解剖标志清晰的特点，可同时处理两侧病变，减少患者医疗费用。但该路径存在肠道干扰，术中暴露肾脏背侧的囊肿比较困难，对有腹腔内感染或手术史，估计有腹腔内粘连者不宜采用[5]。因此，在选择应用何种路径行腹腔镜肾囊肿去顶减压术尤为重要。笔者认为，单侧肾囊肿、肾脏背侧囊肿、肾下极囊肿患者，合并腹腔感染史及手术史有腹腔粘连患者，可首先考虑腹膜后径路;双侧肾囊肿、经后腹膜腔路径暴露困难的肾脏腹侧囊肿患者以及伴有腹腔其他疾患需同时手术治疗的患者，可首先考虑选用经腹腔路径。

总之，应用经腹及经后腹腔腹腔镜治疗肾囊肿是安全有效的术式，根据患者的病情和术者的熟练程度决定手术路径可以取得更好的疗效。

[1] Morgan C Jr，RadeRD.Laparoscopic Unroofing of a Renal Cyst[J].J Urol，1992，148(6):1835-1836.

[2] 张 旭.泌尿外科腹腔镜手术学[M].北京.人民卫生出版社，2008.

[3] 张 旭，宋晓东，杨为民，等.腹腔镜与开放性肾囊肿去顶术的比较(附30例报告)[J].临床泌尿外科杂志，2001，16(5):220-221.

[4] 姜 博，朱 强，张海峰.后腹腔镜肾囊肿去顶术治疗肾囊肿145例经验总结[J].吉林医学，2011，32(13):2531-2533.

[5] 周利群.经腹腔腹腔镜肾囊肿去顶术[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2009，3(3):278.