基层创伤性脾破裂27例诊疗体会

聂武光 苏军

（江西省武宁县鲁溪中心卫生院 武宁332301）

脾位于左上腹的后方，是一个血供丰富而质脆的实质性器官。尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官，发生率占各种腹部损伤的20%～40%，已有病理改变（门脉高压症、血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）的脾更容易损伤破裂[1]。现将我院2008年7月～2010年11月收治外伤性脾破裂27例诊治情况报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男22例，女5例；年龄14～64岁，平均39岁；其中车祸伤18例，高处坠落伤6例，挤压伤2例，锐器伤1例。受伤至入院时间为20 min～4 h，平均 2 h；住院时间 7～31 d，平均 19 d。1.2 脾损伤部位和程度 脾上极15例，脾膈面8例，脾门损伤伴脾撕裂1例，脾脏多处损伤3例。破裂程度：根据裂伤的深度、长度和破裂的范围，参照2000年天津第六届脾外科学术研讨会制定的脾损伤Ⅳ级分级法，并经B超证实：Ⅰ级10例，Ⅱ级13例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例。18例腹腔穿刺均可抽出不凝血液。

1.3 合并症情况 本组除胸腹壁软组织损伤外，单纯脾破裂者19例，合并其它脏器损伤者8例。合并肾挫裂伤广泛后腹膜血肿1例，肋骨骨折、血气胸2例，颅脑挫伤1例，胃肠道挫伤1例，四肢骨骨折3例。

1.4 治疗方法 本组27例，保守治疗9例，手术治疗18例，手术方式有全脾切除5例，脾部分切除3例，脾修补7例，脾切除加自体脾网膜移植3例。术中均放置腹腔引流管，引流出淡血性液体100～500 mL。

2 结果

本组27例治愈25例，占92.6%；死亡2例，占7.4%。1例死于合并脑挫伤，1例因广泛后腹膜出血死于失血性休克。

3 讨论

脾脏血运丰富，组织脆弱，被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官，发生率占各种腹部损伤的20%～40%，脾脏又是人体最大的淋巴免疫器官，除具有造血、滤血、毁血、储血等生理功能外，还具有抗感染免疫和抗肿瘤免疫功能。20世纪80年代以来，人们注意到脾切除术后病人对感染抵抗力降低，甚至发生以肺炎链球菌为主要病原菌的脾切除后凶险性感染（OPSI）而致死（特别是婴儿）[2]。

3.1 诊断方法 创伤性脾破裂的及时诊断对挽救患者的生命至关重要。创伤性脾破裂的诊断主要依赖：（1）损伤病史，特别是左上腹或左季肋区的外伤史。（2）临床以左上腹为中心的腹痛伴有内出血的表现，特别是有血流动力学不稳定的伤员。（3）查体以左上腹为中心的压痛、叩击痛，特别是伴有腹腔内低位移动性浊音。（4）腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液等。腹穿有不凝固的血液是内出血最简便的诊断方法，简单易行，在床边不必搬动病人即可进行，创伤性不大而敏感性又高，腹腔穿刺具有操作简便、快速、诊断率较高的优点，其准确率可达88.4%～93.8%，但脾包膜下裂伤伴包膜下血肿的病例，临床表现不典型，腹腔穿刺阴性，腹腔灌洗诊断一时难以确定。（5）对诊断确有困难，B型超声、CT或选择性腹腔动脉造影等帮助可明确诊断[3]。所以，在基层医院接诊创伤患者时，特别是左上腹或左季肋区的外伤患者，应重视病史采集，进行全面系统地体格检查，对怀疑有内出血的每一例患者均应行诊断性腹腔穿刺，必要时还要进行多部位变动体位穿刺。同时我们还要注意以下几类患者：（1）生命体征平稳、血流动力学稳定、腹部体征不典型的患者；（2）合并空腔脏器、胆道、胰腺和肝脏损伤等表现为弥漫性腹膜炎所掩盖者；（3）包膜下出血，出血量少，腹腔穿刺阴性者；（4）合并脑挫伤昏迷患者；（5）腹部以外合并伤表现突出者。

3.2 创伤性脾破裂的治疗 通过伤员血流动力学情况和影像评估脾破裂状况，选择简单有效的治疗方案是治疗外伤性脾破裂患者预后的关键[4]。失血性休克是外伤性脾破裂的重要死亡原因，因此伤员入院后应在上肢、锁骨下静脉快速建立两条以上静脉通道快速输注平衡盐，必要时行颈内静脉、锁骨下静脉切开置管。同时定血型备血。对于经过抗休克治疗效果不佳的患者，要同时积极准备手术，边抗休克边手术。既往基层医院治疗创伤性脾破裂首选脾切除，但近年来随着对脾功能的认识，特别是婴幼儿对感染的抵抗力减弱甚至发生脾切除后凶险性感染。同时随着基层超声影像技术的进步，创伤性脾破裂的保脾治疗逐渐被基层外科医生接受[5]。我院自2008年7月～2010年11月收治的27例创伤性脾破裂经保守治疗9例，脾部分切除3例，脾部分切除加自体脾网膜移植10例，全脾切除5例，均痊愈出院。术后经随访无并发症出现。根据本组病例治疗体会如下：（1）并非所有的创伤性脾破裂都需要手术切除，对一些血流动力学稳定、休克症状较轻、影像学证实脾破裂为I～Ⅱ级、没有腹腔其他脏器合并伤者可在严密观察生命体征和腹部体征的前提下采取卧床休息、补液、止血和抗感染等保守治疗。（2）在创伤性脾破裂的手术治疗中应尽量采取脾修补术、部分切除术、脾动脉结扎等保脾术式，尽可能地保留脾功能。（3）在全脾切除时应常规行脾组织大网膜移植。（4）对血流动力学不稳定、影像学证实为Ⅲ～Ⅳ级或伴有空腔器官损伤者应该尽早果断剖腹探查。

3.3 合并伤的处理 本组中1例死于合并脑挫伤，1例因广泛后腹膜出血死于失血性休克。可见合并伤的处理极为重要，特别是致命性的颅脑损伤、张力性气胸等应优先积极处理。同时还应保持呼吸道通畅，并充分给氧治疗，必要时可行气管切开，以避免低氧血症而致死亡。

[1]林江明.脾损伤86倒诊治体会[J].临床外科杂志,2006,14(12):823-824

[2]裘法祖.外科学[M].北京:人民卫生出版社,1984.409-410

[3]陈小春,张桂英,余小舫.外伤性脾破裂的诊断与治疗[J].肝胆胰外科杂志,2004,16(3):200-201

[4]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,1986.1 316-1 317

[5]夏穗生.我国脾脏外科的发展回顾[J].中国实用外科杂志,2004,24(12):705-707