翼状胬肉术后复发防治的中西医临床进展

2011-08-15余杰为王慧珍指导洪亮

实用中西医结合临床 2011年3期

余杰为王慧珍指导：洪亮

（1江西中医学院2008级研究生南昌330006；2江西中医学院附属医院博爱眼科南昌330006）

翼状胬肉是一种变性性结膜病变，因其形状似昆虫翅膀而得名，俗称“攀睛”或“胬肉攀睛”。近地球赤道部和户外工作的人群（如渔民、农民）发病率较高，地理纬度与翼状胬肉有较大的关系，具体病因不明，可能与紫外线照射、烟尘等有一定关系。局部角膜缘干细胞受损，失去屏障作用可能也是发病基础[1]。对于其治疗常以手术为主，单纯切除是治疗翼状胬肉的最基本方法，但术后复发率较高，为20%～30%[2]。近年来中西医对该病进行了大量的探索和研究，其复发率在逐步降低，现综合文献对预防术后复发概述如下：

1 药物治疗控制术后复发

1.1 中药治疗徐富文[3]认为翼状胬肉系心肺二经风热壅盛、气血瘀滞所致，根据这一机理，以清热泻火、理气活血为治法，组药用黄连、生地、玄参、当归、大黄、桔梗、防风、细辛、五味子、茺蔚子。每日1剂，于术后第2天开始内服，共服7～20剂。任意选择胬肉手术术后病例20例，术后3周复查，无1例复发。何早生等[4]采用中医割烙术治疗翼状胬肉，术后口服自拟中药方剂：黄连、黄芩、当归、侧柏叶、制香附、金银花、陈皮、焦栀子、桔梗、防风、生大黄、生甘草，每日1剂，连服12 d。治疗60例（60眼），治愈55例，复发5例。沈丽珍[5]于术前2周口服中药加味导赤散（生地黄、木通、淡竹叶、黄芩、生甘草梢、当归尾、红花、赤芍、蝉蜕）后，再行翼状胬肉切除球结膜转位术，术后继续服用加味导赤散2周。治疗36例（38眼），复发1眼。魏淑蓉等[6]行翼状胬肉切除，暴露巩膜面，取角膜结膜缘交界处带有角膜缘干细胞的结膜瓣，缝合固定于浅层巩膜上。术后用栀子胜奇散（栀子、白蒺藜、蝉蜕、谷精草、木贼草、黄芩、草决明、菊花、川芎、荆芥、防风、密蒙花、蔓荆子、甘草）加减治疗65例（68眼），治愈62例，复发3例。刘志明等[7]用术前内服中药生地黄、黄芩（酒炒）、甘草、淡竹叶、木通、当归、赤芍、红花、蝉蜕，10～20 剂后再进行翼状胬肉切除术，治疗11例（13眼），无1例复发。赵建浩等[8]按常规方法切除翼状胬肉，取2～3 mg制备好的油末状的鸦胆子涂擦在切除的胬肉根部和巩膜表面。治疗47例（47眼），随访1年无1例复发。陆少泉[9]术后使用以中药珍珠为主要原料的珍珠明目液治疗翼状胬肉病人36例（43眼），年龄40～75岁，术后第2天换药开始滴用珍珠明目液，每日 4～6 次，滴用 2 个月，术后观察 l～3 年，l例复发，余35例均未复发，无并发症及不良反应。

1.2 西药治疗马自勤[10]采用翼状胬肉切除术治疗128例（176眼），手术后第1天开始给5-FU 5～10 mg（0.5～1.0 mL）手术区域结膜下注射，隔日1次，共5次，最小总剂量20 mg，最大总剂量52.5 mg，平均25 mg，常规用醋酸可的松滴眼液、氯霉素滴眼液点眼。术后1年复发率0.8%，术后3年复发率2.3%，术后5年复发率3.1%。孟罕[11]采用翼状胬肉切除术治疗36例（36眼），术后1周开始使用0.05%噻替哌4次/d点眼，共用8周。随访12～24个月，复发1眼。国凤霞[12]采用翼状胬肉切除术治疗50例（54眼），其中复发性3例，胬肉头部均达角膜缘内3 mm以上，达瞳孔区内5例。术后第2天点抗生素及皮质类固醇眼药水，5 d后拆线。术后随防2个月～1年，复发性翼状胬肉1例复发，其余均无复发，且角膜上皮表面光滑。刘建生[13]采用胬肉切除术治疗137例（146眼），术后第2天应用0.02%平阳霉素液滴眼，每天4次，连用10 d，同时配合应用2.5%林可霉素滴眼液10 mL加地塞米松25 mg滴眼，每天4次，术后1年未见有复发病例。

2 手术操作控制术后复发

2.1 中医割烙术殷伯伦等[14]用中医割烙术治疗翼状胬肉，取得较好效果。手术方法：在胬肉体部作结膜下结膜浸润麻醉，从胬肉颈部剪开球结膜，扩大到变性筋膜囊两侧缘外各0.5 mm，用钝头剪潜行分离，边分离边剪开距变性的筋膜囊两侧缘外0.5 mm的菲薄球结膜，直至距角膜缘5.5～6.0 mm处；再用2%利多卡因在变性的筋膜囊与膜间作浸润麻醉，行变性的筋膜囊与巩膜分离，剪断颈部及剪除距离颈5.5～6.0 mm变性的筋膜囊；作胬肉头颈部清除，用斜视钩或玻璃棒烙暴露的巩膜面血管及出血点，刀刃刮净巩膜面，再次烙角巩膜缘以及与此相距5 mm处巩膜面两排；在距角巩膜缘5.5 mm处，作菲薄球结膜与巩膜板层缝合3～6针，剪除距缝合处1.0～1.5 mm处球结膜，并将其残留的球结膜两端与健康球结膜两侧缘缝合。术后点氯霉素泼尼松滴眼液。治疗142例（148眼），治愈134眼（90.5%），复发14眼（9.4%）。洪亮等[15]在此基础上进行改进，治疗115例，治愈104眼，复发11眼，复发率为9.56%。并将中医割烙术与西医单纯胬肉切除术做对比，结果发现中医割烙术疗效明显优于单纯切除术，降低了术后复发率，是治疗翼状胬肉的有效方法。

2.2 西医改良后的胬肉切除术

2.2.1 翼状胬肉切除联合结膜瓣转位或移植术李春武等[16]先彻底切除胬肉及受累的球筋膜组织，再将球结膜与结膜下组织分离，并作一条与角膜缘平行的带蒂球结膜瓣，将其转位覆盖在巩膜裸露区，并予缝合固定。治疗379例（386眼），治愈373例（380眼），治愈率为98.4%，复发6例，复发率为1.6%。林安岭[17]先分离胬肉头﹑颈﹑体，至巩膜表面，将胬肉切除干净，然后按结膜缺损区的大小自内眦上方剪开结膜，形成带蒂结膜瓣，将结膜瓣拉至结膜缺损区，直至完全覆盖，在结膜瓣根部缝合两针与巩膜固定。治疗28眼，治愈21眼，好转5眼，复发2眼。李春霞等[18]则采用翼状胬肉切除联合滑行结膜角膜瓣移植术，先将胬肉分离，再切除胬肉病变组织，在切除胬肉的巩膜创面上下缘沿角膜缘做含0.5～1 mm宽角膜上皮的切口，上缘切口达12:00，下缘切口6:00，然后与角膜缘切口平行剪开球结膜，形成宽3.5～4 mm的结膜角膜瓣，上下滑行结膜角膜瓣，覆盖胬肉切除后的巩膜创面，并将其固定缝合。治疗17例（18眼），无1例复发。张瑛等[19]采用巩膜表层血管烧灼联合推进式结膜移植术，先采用改良式胬肉剥离切除术，对角巩膜缘表层血管烧灼，将球结膜游离端前移，缝合于距角膜缘1.5～2 mm处。治疗102例（123眼），治愈120眼，复发3眼。

2.2.2 翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术庄靖玲[20]先将胬肉组织与巩膜的粘连分离，切除胬肉头部及角膜缘后3 mm×4 mm的球结膜，结膜下分离胬肉体部并予以切除，暴露巩膜3 mm×4 mm；于术眼上方取前端带角膜缘干细胞的球结膜移植片3 mm×4 mm，将其平移至巩膜暴露区，植片角膜缘与胬肉切除处对合，固定植片两侧，并将植片球结膜与创面球结膜连续缝合。治疗100例（122眼），治愈92例，复发8例。王学忠等[21]则采用逆行切除联合角膜缘干细胞移植术，在胬肉颈部与体部交界处剪开球结膜，从体部到颈部分离变性的结膜下组织，分离到角膜胬肉头部时，用镊子抓住胬肉组织，把胬肉组织头部从透明角膜撕下来，从下方6:00角膜缘处取带有角膜缘干细胞的游离结膜瓣移植到手术创面上。治疗20例，无1例复发。黄天菊[22]采用联合自-异体板层角膜移植术，切除翼状胬肉头﹑颈﹑体部，切除结膜巩膜病变组织，暴露巩膜面4 mm×4 mm，制备自体或异体板层角膜植片，放于相应植床，间断缝合。治疗24眼，无1例复发。王明俭[23]先将胬肉与表面结膜分离，并将胬肉全部切除，然后将所需角膜上皮切下，平铺于病变区角膜表面加以固定。治疗92例（95眼），治愈86例，复发6例。

2.2.3 翼状胬肉切除联合羊膜移植术马公明[24]先将胬肉头部向角巩膜缘及结膜下分离，切除瘢痕，裸露部分巩膜，然后取对应大小羊膜移植片覆盖巩膜裸露区（务必将羊膜上皮朝上），间断缝合植片于巩膜浅层。治疗68眼，治愈63眼，复发5眼。吴敏等[25]以显微剪分离并剪除翼状胬肉组织及睑球粘连处的瘢痕组织，并暴露出巩膜床，测量巩膜床的大小，从健眼或术眼的取材区以显微剪剪下合适大小的带角膜缘干细胞的结膜植片，放置于巩膜床处，并缝合固定于巩膜床上。根据切除睑球粘连的瘢痕组织后的暴露面积大小，取出预先制备的羊膜，剪出尺寸相符的羊膜植片固定于巩膜眼睑上，使羊膜尽量贴附于创面。治疗20例，复发2例。由先威等[26]常规切除翼状胬肉组织，在同侧眼颞上方角膜缘外2 cm处弧形切开球结膜，长度以切除翼状胬肉后巩膜缺损长度为宜，分离至角膜缘，剖切到透明角膜内1.0 mm，用角膜剪剪取3 mm宽，与缺损大小形状相同角膜缘组织楔形约10 mm，带角膜缘移植片翻转缝合，再沿上方角膜缘延长，球结膜切口长度与暴露面等长，分离后做带蒂的与暴露巩膜面基本相等的结膜瓣，将瓣90度旋转，置于暴露巩膜面上，间接缝合结膜瓣。治疗32例（37眼），术后均一期愈合，植片平整，无复发迹象。周雄等[27]先将胬肉分离剪除，暴露角膜缘外5～6 mm宽的巩膜面，沿变性的角膜周边外1 mm浅层划界，板层切除浅层变性的角膜组织，直至露出透明的角膜组织。在供体眼球相同的位置依植床的大小、形状、深度制成板层角膜移植片，间断缝合。取略大于结膜创面的羊膜移植片覆盖于巩膜面，间断缝合于角膜缘外2 mm巩膜浅层，剪掉多余的羊膜，将周围结膜重叠于羊膜上缝合固定。治疗16例（22眼），无1例复发。

3 激光治疗控制术后复发

赵昕等[28]采用低能量氩离子激光治疗原发性翼状胬肉，切除术后1周术区结膜或角膜缘出现新生血管胚芽的病人90例（90眼），90例患者随机分为三组，低能量氩离子激光治疗组（A组）30例，常规能量氩激光治疗组（B组）30例，观察对照组（C组）30例，三组患者1年后真性翼状胬肉复发率为A组：6.67%，B组：10.0%，C组：33.3%。结果显示低能量氩离子治疗疗效好，明显降低了翼状胬肉术后复发率，可作为防止翼状胬肉术后复发的一种有效方法。骆荣江等[29]在行翼状胬肉切除及游离结膜移植术后的基础上采用β射线敷贴器一次性照射治疗90例患者，术眼均点用碘必殊眼药水以减轻炎症反应。平均随访1年，复发率为3.33%。

综上所述，对于翼状胬肉术后复发的控制方法有多种，如手术控制、药物控制、激光控制，但是由于翼状胬肉的病因及发病机制尚不明确，所以迄今为止还没有一种方法能根治胬肉术后复发，因此降低翼状胬肉术后复发率一直是眼科工作者研究的重要课题。翼状胬肉术后复发的根本原因在于手术区的巩膜表层新生血管延伸并逐渐进入角膜创面再次生成翼状胬肉。因此，预防胬肉术后复发的根本就在于阻止巩膜表层新生血管进入角膜创面，但至今仍然没有一种方法能从根源上解决翼状胬肉术后的复发。因此，在今后研究本病的过程中，应运用更科学的方法探索出更科学合理的手术治疗体系，从而进一步降低翼状胬肉术后复发率。

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