闭孔疝的外科治疗

包 磊，张 励，谢光军，徐敬修

（淮安市淮阴医院普外科，江苏 淮阴223300）

闭孔疝是指腹膜外脂肪或肠袢由闭孔膨出，偶尔疝也可以沿闭孔血管和神经由闭孔疝出。闭孔疝发病率约为0.073%，在3类骨盆疝（坐骨疝、闭孔疝、外阴疝）中发病率较其他2类较高，男性与女性发病比例为1∶6[1]。因闭孔疝极易嵌顿、坏死，且易误诊为肠梗阻而保守治疗，造成治疗上的被动。因此提高对本病的认识，早期诊断、早期治疗，降低病死率具有重要的临床意义。本研究对1995年1月至2010年11月淮安市淮阴医院普外科收治8例闭孔疝患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本院治疗的闭孔疝患者8例，均为女性，年龄70～89岁，平均体质量（43±0.7）kg，为体弱消瘦型。既往无手术史，发病至入院时间5～13 d。其中伴有慢性支气管炎并慢性阻塞性肺气肿病史者5例，习惯性便秘者4例，长期便秘者1例，2型糖尿病史者1例。既往有类似病史者4例。均有多孕、多产生育史，最少3胎，最多6胎，并有长期营养不良生活史。

1.2 临床表现

8例患者均有不同程度的腹痛并阵发性加剧、腹胀、恶心、呕吐等急性肠梗阻症状。肛门停止排气、排便7例，呕吐5例，下腹部压痛7例，尤其以患侧明显，反跳痛3例，肠鸣音亢进4例。3例表现为不全性肠梗阻，腹痛时并患侧腿痛，行腹部X线立位片检查均提示为急性小肠梗阻征象，保守治疗1周症状无明显缓解，行腹部CT平扫均提示耻骨肌和闭孔外肌之间有1个突出的小肠管，遂行剖腹探查，术中证实为闭孔疝。3例伴有腹膜刺激征，行左下腹穿刺，1例抽出淡红色液体，1例为淡黄色清亮液体，1例为淡黄色脓性液体，行急诊剖腹探查，术中证实为闭孔疝，其中1例亦行腹部CT平扫，提示闭孔疝。2例表现不全性肠梗阻，经保守治疗后症状无明显缓解，遂行腹腔镜下探查术，术中证实为闭孔疝，其中1例腹腔镜下行疝内容物松解＋闭孔疝修补，另1例肠管坏死，中转开腹。8例患者术后追问病史，有腹股沟至大腿内侧向膝部放射痛5例，慢性腹痛等不全性肠梗阻表现3例。

1.3 手术方法

剖腹探查切口进腹，探查腹腔脏器，寻及梗阻嵌顿部位，多数疝内容物经适度牵拉均可拉出还纳，若还纳困难，可从疝囊内侧向内、向下切开闭孔管内口环，帮助拉出以避免损伤外上方的闭孔神经、血管，避免肠管强拉致破裂引起感染。认真检查肠管生机，如有肠管绞窄坏死，则行肠切除吻合术并附加腹腔引流术，还纳后将疝囊口缝扎1～2针即可，也可用血管钳夹住疝囊底部，翻转拉入腹腔，缝扎疝囊颈后切除疝囊。对疝囊口较大或闭孔管缺损者，可将闭孔膜与耻骨膜缝合数针以缩小闭孔，也可以用生物网片修补，术中应注意勿损伤位于闭孔管的外后方于腹膜下行走的闭孔神经及血管，修补时也不宜过紧，以免闭孔神经及血管受压。

2 结果

8例患者均为单侧闭孔疝，右侧3例，左侧5例。疝内容物全部为小肠，其中3例为小肠壁疝嵌顿（Richter疝）。肠吻合术6例（包括3例Richter疝），2例嵌顿小肠回纳后血运良好（其中1例为腹腔镜下手术）。8例均行疝囊缝合，闭孔管内口修补术。住院时间为21～32 d，平均24 d。全部治愈出院。

3 典型病例

患者，女，87岁。孕6胎产6，既往有肠梗阻、长期便秘病史。因“阵发性腹痛伴肛门停止排气、排便5 d”于2010年12月9日入本院。查体：神志清，精神萎，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张。腹软，脐周及下腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及异常包块，肝、脾肋下未扪及。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，1～2次·min－1，未闻及气过水声。腹部X线平片检查示：不完全性肠梗阻。入院后予胃肠减压、抗感染、抑酸、补液等综合治疗，患者症状无明显缓解，于2010年12月14日复查腹部X线平片示：不完全性肠梗阻，较前无明显缓解。即进行腹部CT检查示：左侧闭孔区耻骨肌与闭孔外肌之间有膨出的小肠管影。于2010年12月15日行剖腹探查术。术中见腹腔约150 m L淡黄色清亮渗液，距屈氏韧带约120 cm处空肠嵌顿于左侧闭孔内，将嵌顿小肠从闭孔内拉出，见长约2 cm坏死，呈紫黑色，失去弹性，刺激后无蠕动，左侧闭孔可容1食指，证实为左侧闭孔疝，行闭孔疝修补＋坏死小肠切除术。术后恢复顺利，于2010年12月30日治愈出院，住院时间21 d。术后病理检查示：空肠组织全层出血、淤血，部分坏死。

4 讨论

4.1 发病机制及发病情况

闭孔疝多发生于消瘦、老年女性，发病年龄多为70～90岁，约占总例数的60%，男性与女性发病比率为1∶6；双侧闭孔疝发生率为6%[1]。年迈，体质量下降及慢性肺病均与发生闭孔疝有关。闭孔疝多发生于右侧，疝形成初期为腹膜后的脂肪突入孔内，状似“航运标签”，紧接着腹膜形成凹陷，即第2阶段，第3阶段内脏指节状突出，可出现不全性嵌顿（Richter疝）。女性尸体解剖中64%可发现闭孔处“航运标签”状腹膜外脂肪[2]。尸解中“航运标签”的高发现率与临床上罕见的闭孔疝提示多数闭孔疝仍限于第1及第2阶段[1]。

产次超过2次以上者由于可引起盆腔组织松弛，也是发病主要诱因之一。女性体态高大者骨盆宽裕，闭孔管更为倾斜，也易发生闭孔疝；慢性便秘是老年患者罹患此病的高危因素。本研究中8例患者均为体弱消瘦、多孕者。在临床工作中，对有多次生育史、体型消瘦的老年女性，如出现不明原因的小肠梗阻症状，应考虑闭孔疝的可能，并进行积极诊治。

4.2 诊断

1）Howship－Romberg征：是闭孔疝特有的症状，有早期诊断价值[3]，表现为从腹股沟区和大腿前内侧的刺痛、麻木、酸胀感，并向腘窝部及膝内侧放射，腹压增加、伸腿外展或外旋时加重，反之则减轻。2）股部包块：股三角上方及卵圆窝处约20%的患者可及一圆形肿块，局部伴有压痛。3）盆腔体征：嵌顿性闭孔疝通过直肠或阴道进行盆腔指检时，可在患侧盆腔前壁扪及条索状疝块并有压痛，有绞窄时，将患肢外展，则肿块触痛明显加剧。但是上述征象要求医生有闭孔疝的可疑诊断，否则这些体征也会被忽视[4]。本研究中3例患者曾诉患侧腿痛，但未行Howship－Romberg征检查，诊断为不全性肠梗阻予以保守治疗，病情加重急诊剖腹探查时才发现闭孔疝。

本研究中8例患者X线检查均有肠梗阻表现，在耻骨肌和闭孔肌之间、闭孔外肌的上、中束之间及闭孔内外肌之间可看到疝影，且闭孔内肠影以上的肠管有梗阻的征象，即可诊断闭孔疝。有4例患者行下腹部CT平扫均显示在耻骨肌和闭孔外肌之间有1个突出的小肠管，CT诊断正确率和敏感性为100%[5]。笔者认为腹部CT检查是闭孔疝最有效、最重要的诊断手段。对老年患者不明原因的肠梗阻，特别是女性，怀疑闭孔疝的诊断者，应常规行Howship－Romberg征和急诊CT检查，将显著提高闭孔疝的术前诊断率，降低病死率。

闭孔疝的外科手术治疗：闭孔疝的手术治疗分为腹式、股式和腹股沟式3种。因为在诊断闭孔疝时常常需要切除肠管，因此腹式比较受欢迎。对术前已确诊闭孔疝的处理，腹膜外正中切开术是最后的方法。这种术式能很好地暴露闭孔管而不干扰腹腔内容。因为大部分病例都是由于不明原因的肠梗阻行剖腹探查术中发现闭孔疝的，而对不能早期诊断但又高度怀疑本病应果断剖腹探查[6]。修补闭孔疝最常用的术式是经腹正中切开，轻轻牵引肠袢复位常能成功。若复位困难，可于疝环口内下侧切开松解，可避免损伤外上方的闭孔神经及血管，切不可暴力回纳以免挤破肠管，如回纳仍困难可于股部另加切口；如有肠坏死则行肠切除术，疝囊翻入切除后直接间断缝合修补缺损即可。有报道采用补片修补[7]，但合并肠坏死病的患者补片植入有增加感染风险。另外，术中确诊闭孔疝，则应同时探查对侧并予以修补，否则术后有对侧复发可能。如术前已经确诊，且有丰富的经验及精湛的技术，可用腹腔镜径路治疗，国内外已有个案报道腹腔镜修补青少年闭孔疝[8]。本研究中有1例患者行腹腔镜治疗，手术获成功。随着腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜治疗闭孔疝也将得到进一步的发展。

闭孔疝发病率低，症状、体征不典型，医生对本病认识不足，易导致漏诊、误诊。疝内容物多为小肠，并发肠梗阻、肠绞窄、肠坏死、腹膜炎的概率高，且患者多为老年体弱者，常伴随其他系统的疾病，病死率高。本组虽没有死亡患者，但有文献报道其病死率高达13%～40%[9]。因此临床医生提高对闭孔疝的认识，早期诊断，及时手术是降低病死率、减少并发症的关键。

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