2例维持性血液透析患者突发心脏骤停的抢救体会

陆雅良，杨 柳，陈钦开

（1.萍乡市湘东区人民医院内一科，江西 萍乡337000；2.南昌大学第一附属医院肾内科，南昌330006）

2010年12月南昌大学第一附属医院血透室突发2例心脏骤停患者，均予积极抢救，1例成功康复，另1例复苏成功后再发心律失常死亡。报告如下。

1 病例资料

例1，男，57岁，终末期尿毒症患者，维持性血透13年，每周3次，平均超滤2.8 kg·次－1，病情稳定，有心房纤颤病史3年。此次治疗上机前血压145／80 mmHg（1 mm Hg＝0.133 kPa），心率90次·min－1，房颤律；取半卧位，吸氧上机；设定时间4 h，超滤量2.5 kg，血流速度180 m L·min－1，低分子肝素抗凝；约2 h后诉胸闷不适，行床边心电图时，突发意识不清，呼之不应，口唇颜面紫绀，自主呼吸丧失，双眼呈正中凝视，瞳孔直径4.0 mm，光反射消失，未触及动脉搏动，血压测不出，心电图示快速室颤。

例2，女，45岁，终末期尿毒症患者，维持性血透5年，每2周5次，平均超滤4.0 kg·次－1，伴贫血，营养不良。当日上机前诉胸闷不适，额头冒汗，测血压94／70 mm Hg，随机血糖6.5 mmol·L－1，脉搏细速，立即予平卧位吸氧，随即出现两眼上翻，全身抽搐，口溢白沫，血压测不出，心跳、呼吸骤停。

2 抢救

2例患者均立即持续心肺复苏，面罩给氧，呼吸囊辅助通气，气管插管接体外呼吸机辅助通气，200 J非同步电击除颤。例1患者反复除颤3次，例2患者除颤1次。同时静脉给药肾上腺素、阿托品等，约30 min后均复苏成功，但仍呈中度昏迷状态，伴不自主抽搐，立即脑复苏，维持生命体征。例1患者于次日凌晨清醒，对发病过程不能回忆，仍感头痛、头晕、乏力、无发热及抽搐，无明显后遗症。例2患者约2 h后再发室性心律失常，心率170～190次·min－1，室速，血压110／70 mm Hg，急查血气分析示：p H 值7.069，HCO311.7 mmol·L－1，SBE－19.5 mmol－1，PCO262.4 mm Hg、PO276.5 mm Hg，再次出现心跳停止，立即胸外按压、纠正酸中毒，但持续约50 min后，患者未恢复自主心律，呼吸机辅助呼吸，心电图呈一直线，颈动脉搏动消失，家属放弃抢救。

3 讨论

心血管病变是慢性肾脏病患者的主要并发症之一和最常见的死因，特别是长期维持性血透患者，由于蛋白流失、贫血、营养不良、干体质量控制不佳、水钠及代谢的废物都可进一步加重心肌的损害，故应当引起血透室医护人员的高度重视。笔者认为应该从以下几方面加强维持性血透患者的管理和监测，可进一步预防透析中的突发事件，改善患者预后。

1）加强宣教，做好与患者及家属的病情告知与沟通，提高患者及家属对心脑血管并发症的风险意识。控制好水和钠盐摄入，使透析期间体质量增长不超过5%或每日体质量增长不超过1 kg，以避免透析中水分超滤过大，增加并发症发生率；控制饮食中钾、磷的摄入，避免发生高钾、低钾、高磷、低钙等电解质紊乱。保证患者每日蛋白质摄入量达1.0～1.2 g·kg－1，并保证足够的碳水化合物的摄入，尽量避免长期维持性血透患者出现营养不良，指导患者记录每日体质量的情况及出入量，并保持大便通畅，教育患者有条件时每日测量血压情况并记录［1］。

2）做好并发症的定期评估与处理，提前干预不良事件发生。血常规、肾功能、电解质、血糖、血脂应每月检查1次，一旦发现异常，应及时调整透析方案和治疗。贫血严重应输血，尽量使血红蛋白维持在目标值（110～120 g·L－1），可减少因贫血而导致的心肌灌注损伤。心血管结构和功能测量包括心电图、心脏彩超、外周血管彩色超声等检查，建议6个月1次［1］，有冠心病史患者应3个月1次。房颤患者应给予抗血小板聚集、抗凝治疗。所有检查结果应记录成册存档。

3）透析中一旦出现意识丧失、抽搐，应当首先判断有无心跳骤停，立即触摸动脉搏动及听诊心音，如消失即可诊断，应当即组织现场抢救，终止透析回血下机，同时给予胸外按压，按压频率至少为100次·min－1，成人按压幅度至少为5 cm，保证每次按压后胸部回弹。尽快呼吸支持，面罩给氧，呼吸抑制者应尽快插管，不能插管者呼吸气囊持续辅助呼吸［2］。室颤、室扑应尽早除颤，在3～5 min内进行除颤是成功与否的关键，除颤间歇期应持续胸外按压，尽可能减少按压的中断。心肺复苏同时若血管通路建立困难，可考虑从内瘘血管处给药，尽量不要心内注射。呼吸兴奋剂可在面罩给氧和呼吸气囊辅助通气后给予，因为只有肺泡有足够的氧量分布，呼吸中枢仍处于抑制状态，呼吸兴奋剂才有应用价值［3］。推注抢救药物应以弹丸式快速注射，随后可再推10～20 m L生理盐水，并抬高肢体10～20 s，使药物迅速到达靶器官。

4）心肺复苏成功后，应加强脑复苏治疗。由于体温每增加1℃，脑代谢增加8%，所以冰枕降温、20%甘露醇125 m L快速静滴、地塞米松10 mg推注等措施可降低颅内压及脑代谢。抢救中千万注意宁酸勿碱，因为通气不充分，补碱可加重组织缺氧，暂时性增高颅内压［4］，如出现严重的酸中毒可酌情补碱。脑复苏时患者常伴随烦躁、抽搐，可予鲁米那、安定镇静，待抽搐停止后可予纳络酮0.8～2 mg静滴，利于患者清醒。例2患者于复苏成功后2 h左右再发室性心律失常，引发再次心跳骤停，虽经积极抢救但未能逆转，所以要注意心肺复苏成功后应预防再次发生心跳骤停，短时间内再次发生往往预后不良。

随着我国终末期肾衰，维持性透析患者的明显增加，基层医疗机构血透室的普及，应高度重视透析中危急症的处理。血透室应常规备有简易呼吸囊、便携式除颤仪。医护人员要熟练掌握心肺复苏技能，以团队合作争分夺秒展开抢救。复苏成功后患者如血压、心率稳定，出现高钾、酸中毒症状时可视病情上机透析。关注急救过程中的每个细节，及时处理总结有益的经验，改正救治中的不足，有助于提高成功率，改善透析患者的长期生存。

［1］ 陈香美，丁小强，刘志红.血液净化操作规范［M］.2版.北京：人民军医出版社，2010：28－29.

［2］ 李辉，李翔，钱实践，等.急诊科心肺复苏中气管食管导气管的应用体会［J］.中华全科医学，2008，6（10）：1068.

［3］ 邓世周，王兵，陈康乐.心搏骤停复苏成功26例［J］.人民军医，2005，48（6）：720－721.

［4］ 张成林，李芳琳.呼吸心跳骤停初期血液酸碱状态及碱性药物的应用［J］.中国危重病急救医学，1994，6（2）：85－88.