呼吸机相关性肺炎的发生及其护理进展1)

潘美成

有创机械通气是重症监护病房(ICU)常用于抢救各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭不可缺少的一种治疗手段。但机械通气中常常出现一些并发症,呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是机械通气过程中常见且严重的并发症之一,是院内感染死亡的主要原因。其发生率随机械通气时间的延长而增加。9%～27%气管插管病人发生VAP,ICU内几乎90%的医院获得性肺炎发生于机械通气病人[1],病死率可高达50%[2]。由于其病死率高,明显延长病人在ICU的住院时间,增加住院费用,受到危重病急救医学界的广泛重视。诸多因素在呼吸机相关性肺炎的发生中起了重要作用,其中直接吸入上呼吸道、人工气道或呼吸机管道内的致病菌是发病的主要因素之一。因此,呼吸机管道系统的消毒、更换与呼吸机相关性肺炎的关系引起了大家的重视。现对呼吸机管道消毒、更换与呼吸机相关性肺炎关系的研究进展做一综述。

1 VAP发生的主要原因

机械通气破坏了人体正常的呼吸道防御功能,由于人工气道的建立,丧失了鼻腔和口腔的生理防御机制;非生理状态下的正压通气、气管黏膜上皮受损,使上呼吸道的滤除能力降低;咳嗽反射和喷嚏反射受到抑制,机体对入侵呼吸器官的强大防御性反射消失;气道内操作造成气道直接损伤等诸多因素,均增加了吸入性感染的危险[3-5],使细菌经气管插管或气管切开套管的管壁直接向下蔓延至支气管、肺部,引发肺实质感染。

2 VAP发生的主要病原菌

引起VAP感染的病原菌很多,其中以革兰阴性杆菌为主,如鲍曼不动杆菌、铜绿假单孢菌、阴沟肠杆菌等,细菌对多种抗生素有不同程度耐药。此外,金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、厌氧菌、分枝杆菌、军团菌、真菌、衣原体、病毒等也可引起感染。

3 VAP发生的相关因素

3.1 病人年龄 VAP是老年病人机械通气治疗的常见并发症和导致死亡的重要原因。据统计,有8%～28%机械通气病人发展为VAP,其病死率可达24%～50%,甚至 76%[6]。老年人随着年龄增长,组织器官老化,脏器功能减退,特别是随着胸腺退化萎缩,胸腺素明显减少,T、B淋巴细胞功能受损,造成免疫功能下降[7]。且老年人呼吸器官老化,支气管及肺泡组织弹力降低,纤毛运动功能减退,使呼吸道分泌物不易排除而造成淤积,易导致细菌滋生引起感染,特别是应用机械通气过程中实施的侵袭性操作更易引起老年病人发生VAP,常为老年病人的终末感染,是病死率升高的重要原因。

3.2 呼吸机管道更换时间 有研究表明,机械通气每增加1 d,发生呼吸机相关性肺炎的危险性就增加1.0%～3.0%[8]。为预防呼吸机相关性肺炎的发生,1983年美国疾病预防与控制中心在预防院内获得性肺炎工作指南中,建议每24 h更换呼吸机管道系统[9]。每24 h更换呼吸机管道是否可减少呼吸机相关性肺炎的发生率呢?Craven等[10]对此进行了研究,发现每24 h和48 h更换1次,呼吸机管道被污染情况是相同的。并采用多元Logistic回归分析方法,发现每24 h更换管道发生呼吸机相关性肺炎的危险性比每48 h更换高出了2倍～3倍。Craven等[11]提出,由于管道污染源于病人本身咽喉部的分泌物,病人误吸管道内的污染物是感染的主要原因。每24 h更换管道1次,明显增加了翻动病人和呼吸机管道操作的频率,容易把管道内污染的冷凝液灌入病人气道,造成感染。此外,气管切开与气管插管相比受到感染的危险性更大,正是因为气管切开的位置比气管插管显著低平,更利于呼吸机管道的冷凝液流入下呼吸道。1994年美国疾病预防与控制中心对预防院内获得性肺炎工作指南中的有关条款做了相应修改,提出了呼吸机管道更换频率不应少于48 h的建议[12],许多学者都进行了研究。与2 d更换1次相比,呼吸机管道更换时间延长到7 d,并没有增加呼吸机相关性肺炎的发生率,甚至会减少发生率[13]。从住院病人病死率、ICU病死率、机械通气病人病死率以及呼吸机相关性肺炎的直接死亡率来看,2 d更换1次与7 d更换1次相比差异均无统计学意义[14]。学者们的一致结论是;呼吸机管道可以7 d更换1次。Craven等[10]发现,呼吸机相关性肺炎与呼吸机管道内冷凝液的形成有关。加热导线型湿化器的使用,由于减少了冷凝液的形成,明显降低了呼吸机相关性肺炎的发生率[15]。使用加热导线型湿化器,呼吸机管道更换频率是否可以延长到7 d以上,尚待进一步多中心的临床研究证实。

3.3 医源性因素 病人施行机械通气使用呼吸机时,呼吸机管路中积聚的冷凝水是重要污染源[16]。在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达2×105cfu/m L,当转动病人体位时就会使含菌水直接流入下呼吸道内。此外,气管切开及气管插管、湿化液连续使用、长时间地使用类固醇激素和广谱抗菌药物、冬眠镇静剂以及组胺阻断剂/抗酸剂的应用等也会使VAP的发生增加。

3.4 病人体内的菌群移位 气管插管前端气囊周围的病原菌经食管、咽部反流进入气道,其病死率达33%～71%[17]。且病人口腔处于持续性开放状态,削弱其自净能力和局部黏膜保护作用;广谱抗菌药物的应用、胃液pH值的改变等亦引起口咽部细菌繁殖,在误吸、定植菌下漏等情况下导致下呼吸道感染[18,19],最终发生肺炎。有研究提示,早发型VAP与口咽部定植菌下漏有关,而迟发型VAP多为口咽部定植菌误吸和下漏、机体抵抗力下降、菌群失调、消化道-口咽-下呼吸道逆行感染等因素综合作用的结果[20-23]。

4 VAP的预防及护理

4.1 阻断传染环节 ICU病人50%铜绿假单孢菌寄植及25%的VAP是交叉感染所致[24],提示VAP病原菌的侵入主要是由于未严格执行无菌操作及消毒灭菌不严格的医疗器械所致。严格空气消毒,要求空气中细菌含量不超过200 cfu/m3,物体表面不超过5 cfu/m2。医务人员应执行无菌操作,接触病人及操作前后都应洗手,使用口罩、手套、隔离衣等措施。医疗器械严格消毒,检测灭菌效果。对特殊感染、耐药菌株感染及易感人群采取隔离。

4.2 加强呼吸道管理 人工气道的建立,丧失了鼻腔和口腔的生理防御机制,湿化不足可能造成气道内的分泌物排出不畅及损伤黏液纤毛系统。所以,气管切开后应保持呼吸道的温湿化,定时向气管内滴药及雾化吸入。保持病室内温度20℃～22℃、相对湿度50%～70%。定时翻身、叩背,按需吸痰。

4.3 重视呼吸机管道的管理 定期更换呼吸机管道,目前认为7 d为宜[13]。呼吸机管路内的冷凝液为高污染物质,其细菌主要来自病人的口咽部,集水瓶放在呼吸环路的最低位,防止倒流入肺。呼吸机、吸引器、超声雾化器的管道、接头、储水缸用 2%戊二醛浸泡30 m in～60 m in后用蒸馏水冲洗晾干、备用。应用带细菌过滤器的超滤器和湿化缸,湿化缸内的蒸馏水每日更换1次。

4.4 口腔护理与切口护理 包括减少分泌物淤积和微生物寄植、防止误吸、根据病原菌有针对性地选择敏感的抗生素及改善全身状态等综合措施。这些均有助于降低VAP的发病率。

5 小结

目前对VAP的研究,尤其是发病机制的研究已从临床、微生物学发展到分子生物学水平,但仍无法减轻或摆脱其高发病率、高病死率和高医疗资源的消耗。因此,有效预防是控制其发病的最佳策略。预防措施主要是针对本病易感危险因素及发病机制。目前倍受关注的预防措施研究为声门下分泌物的引流(SSD)、选择性消化道去污染(SDD)以及气管导管被膜(BF)形成的材料方面等方法尚需进一步研究、探讨。无疑,新技术和新方法是控制VAP的重要手段,但根本保证仍在于加强管理以及强化医院内感染的再教育,并切实付诸实践。

[1] 施毅.美国胸科学会医院获得性肺炎最新诊治指南的启示[J].中国呼吸与危重监护杂志,2005,4(4):248-249.

[2] 邹俊宁.呼吸机相关肺炎研究进展[J].中华医院感染学杂志,2002,12(6):398-399.

[3] 鲍康身,张惠.机械通气患者下呼吸道院内感染的分析[J].四川医学,2002,23(3):261-262.

[4] 饶惠清,姜悦.气管插管后气囊上液引起呼吸机相关性肺炎的临床分析[J].中华医院感染学杂志,2005,15(8):892-893.

[5] 徐少华,王伟,黄河,等.美罗培南治疗呼吸机相关性肺炎的临床研究[J].中华医院感染学杂志,2005,15(9):1041-1042.

[6] Jean CJ,Fagon JV.Ven tilator-associated pneumonia[J].Am JRespir Crit Care M ed,2002,165(7):867.

[7] 文细毛,任南,吴安华,等.全国医院感染监测网老年患者医院感染病原菌及其耐药特征分析[J].中华医院感染学杂志,2005,15(12):1346.

[8] 蔡少华.呼吸机相关肺炎的预防新策略[J].国外医学:内科学分册,2000,27(6):242-245.

[9] Simmons BP,W ong ES.Guidelines for prevention of nosocom ial infection[J].Am J Infect Control,1983,11:230-244.

[10] Craven DE,Kunches LM,K ilinsky V,eta l.Risk factors for pneumonia and fatality in patients receiving continuous mechanical ventilation[J].Am Rev Respir Dis,1986,133:792-796.

[11] Craven DE,Goularte TA,Make BJ.Con tam inated condensate in mechanical ventilator circuits:A risk factor for nosocom ial pneumonia?[J].Am Rev Respir Dis,1984,129:625-628.

[12] Tablan OC,Anderson LJ,A rden NH,eta l.Guideline for prevention of nosocom ial pneum onia[J].Am J Infect Con trol,1994,22:247-292.

[13] Hess D,Burns E,Romagnoli D.Weekly ven tilator circuit changes:A strategy to reduce costswithou taffecting pneum onia rates[J].Anesthesiology,1995,82:903-911.

[14] Kollef MH,Shapiro SD,Fraser VJ,et a l.Mechanical ventilation with or withou t 7-day circuit changes:A random ized controlled trial[J].Ann Intern Med,1995,123:168-174.

[15] Fink JB,K rause SA,Barrett L.Extending ventilato r circuit change in terval beyond 2 days reduces the likelihood of ventilator-associated pneumonia[J].Chest,1998,113:405-411.

[16] 钱燕,张姿英,杨锦江,等.新生儿呼吸道革兰阴性杆菌感染[J].中华医院感染学杂志,2000,10(2):86-88.

[17] 杨爱民.机械通气病人的管理及护理进展[J].护理研究,2006,22(8B):1980-1982.

[18] 韩小云.气囊上滞留物清除预防呼吸机相关性肺炎[J].护理学杂志,2006,21(17):14-15.

[19] 阳爱芳.呼吸机相关性肺炎的危险因素及护理[J].全科护理,2009,7(7B):1809.

[20] 翟介明.VAP的发病机制[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(6):326-328.

[21] 彭柳兰.呼吸机相关性肺炎的护理[J].全科护理,2010,8(6B):1549-1550.

[22] Dodek P,Keenan S,Cook D,et al.Evidence based clinicalp ractice guideline for the prevention of ven tilator associated pneumonia[J].A nn In tern Med,2004,141(4):305-313.

[23] Bullock TK,W altrip TJ,Price SA,et al.A retrospective study of nosocom ial pneum onia in postoperative patients show s a higher mortality rate in patients receiving nasogastric tubefeeding[J].Am Su rgeon,2004,70(9):822-826.

[24] Bergmans DCJJ,Bonten M IM,Tiel FHV,etal.C ross-colonisation with pseudomonas aeruginosa of patien ts in an intensive care unit[J].Tho rax,1998,53:1053-1058.