机械通气病人紧急更换气管插管的病情观察与护理

谈燕聪,孙 蔚,嵇晓霞,武淑萍

呼吸衰竭是老年病房经常遇到的临床危重急症,纤维支气管镜引导经鼻气管插管接呼吸机辅助呼吸是经常采用的有效抢救措施[1,2]。如导致呼吸衰竭的病因得到纠正,大部分病人可成功拔管,但在病情尚无明显好转之前,病人往往需要持续呼吸机辅助呼吸。在持续呼吸机辅助呼吸过程中,有时会出现紧急更换气管插管的情况,比如气管插管脱出、气囊漏气、痰堵窒息等。在此种情况下,能否及时发现病情变化并迅速更换气管插管,直接危及病人的生命,且存在医疗纠纷隐患,而此时的病情观察与护理往往起到关键性的作用。现将我院老年病房2004年12月—2009年12月对23例机械通气病人成功紧急更换气管插管的病情观察与护理体会总结如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组23例,男20例,女3例,年龄68岁～92岁(平均85岁);慢性阻塞性肺疾病 10例,重症肺炎 9例,重症哮喘2例,急性左心衰竭2例;意识清醒 16例,意识不清 7例。均合并呼吸衰竭,已经纤维支气管镜引导经鼻气管插管建立了人工气道,由于感染尚未明显控制或心力衰竭尚未明显纠正,需要持续呼吸机辅助呼吸,脱机时间均不能超过15 min。在机械通气过程中均突发了需要紧急更换气管插管的情况,其中气管插管脱出10例,痰堵窒息8例,气囊漏气5例。

1.2 方法 病人病情突然发生变化时,能够及时发现并明确具体原因,然后立即撤离呼吸机,拔除原气管插管,同时做好更换气管插管准备,包括进行心电监护,建立静脉输注通路,准备好内径合适的无菌气管插管、纤维支气管镜和喉镜,并向病人及家属解释以取得其同意。病人取去枕仰卧位,选择较通畅的一侧鼻腔,用3%扑麻滴鼻液和1%盐酸丁卡因注射液滴入鼻腔进行收缩鼻甲黏膜血管和局部麻醉。若病人较烦躁,则遵医嘱给予地西泮5 mg～10 mg或咪达唑仑1 mg～2 mg静脉注射。将经检查证明气囊不漏气的无菌气管插管套在纤维支气管镜弯曲部,打开纤维支气管镜电源,接好吸引器,然后经鼻腔进入,当纤维支气管镜通过声门进入气管后立即将插管顺势送入,边送边观察,插管到位后拔除纤维支气管镜,迅速将气囊充气,连接呼吸机辅助呼吸,用胶布固定好气管插管。

2 结果

全部病例均因发现及时、处理迅速,在纤维支气管镜引导下更换经鼻气管插管获得成功。整个抢救过程为10 min～15 min,抢救过程中和抢救后均无重大并发症发生,均未因突发病情变化而导致较长时间缺氧,从而导致意识改变、血压下降、消化道出血和恶性心律失常等严重低氧所致重大并发症,也未因再次经鼻气管插管导致感染加重,从而导致呼吸衰竭难以纠正而失去拔管机会。全部病例由于处理及时,沟通到位,未对病人预后造成不良影响,病人及家属均表示满意,未造成医疗纠纷。

3 护理

3.1 及时发现病情变化,尽快明确具体原因

3.1.1 及时发现病情变化 及时发现病情变化最为关键,若病人已出现血压下降等严重并发症再进行处理,往往已经耽误了抢救时机。当病人出现不明原因喘息时应引起重视,排除了病人和呼吸机及其管道原因就应该考虑到是气管插管的问题。听诊肺部没有哮鸣音和湿啰音说明病人没有支气管痉挛和肺部水肿,动脉血气也没有代谢性酸中毒或者通气不足说明不是病人的问题,呼吸机连接膜肺工作一切正常说明不是呼吸机及其管道的问题,应仔细检查是否气管插管出了问题。气管插管出现问题时病情变化非常迅猛,病人很快出现全身发绀、血氧饱和度急剧下降,进而出现血压下降、心搏骤停等,比如突发的痰液堵塞气管插管导管,病情十分危险,如发现不及时,可造成窒息而死亡[3],这时需马上拔除气管插管。

3.1.2 尽快明确具体病因 气管插管导管本身出现问题,最常见的有气管插管脱出、痰堵窒息、气囊漏气等,一旦明确是气管插管导管出了问题,应尽快找出具体原因,是气管插管导管已经从声门脱出,还是气囊漏气或者管道被痰堵。气管插管脱管的发生与固定不牢、镇静不足、肢体约束不当和护患沟通不良有关[4]。气管插管导管脱出大部分是病人自行拔出的,有的是在病人清醒状态被病人故意拔出的,有的是在病人不清醒时非故意拔出的。若气管插管导管一旦从声门脱出,呼吸机工作通路就不再通畅,病人会出现喘憋甚至呼吸困难,这时观察气管插管外露部分长短就能发现问题。气囊漏气一般表现为呼出潮气量降低和气道压力降低,这时一般出现呼吸机潮气量低限报警和气道压力低限报警,与呼吸机管道漏气表现是一样的,这时用手捏外接气囊感受其压力变化就会发现问题,但确认需要通过用10 mL注射器补充气体但气囊压力没有升高才能证实。痰堵窒息的发现比较容易,吸痰管突然插入受阻或者根本插不进去证明管道被堵,这时呼吸机报警一般是潮气量低限报警和气道压力高限报警,甚至窒息报警,如管道完全被堵应马上拔除气管插管。

3.2 更换气管插管前护理

3.2.1 心理护理 对于气管插管导管本身出现问题的危险性,一定要和清醒病人及病人家属交代清楚,特别是对于自行拔管病人一定要通过认真交流取得病人及家属的理解与配合。最重要的是使病人及其家属明白立即更换气管导管的必要性,即便是家属来不及当面签署知情同意书也要电话同意。对于自行拔管病人,不要表现出指责的态度,应该循循善诱争取获得其配合,讲清楚更换气管插管的风险和可能的并发症,但不能引起病人及家属过度紧张,努力消除清醒病人恐惧心理,若病人较烦躁,则遵医嘱给予适当镇静剂。

3.2.2 物品准备 准备好内径合适的无菌气管插管、纤维支气管镜及喉镜等。如气管插管过粗,则通过声门时容易受阻且可损伤声带,过细损伤纤维支气管镜,导管内径以超过纤维支气管镜外径2 mm为宜,一般成年女性6.5 mm～7.0 mm,男性7.0 mm～7.5 mm。检查纤维支气管镜是否正常、冷光源电力是否充足,观察气管插管气囊注射空气后气囊压力,判别其是否漏气。气管插管时由于迷走神经反射,可能使病人的心跳、呼吸反射性骤停,故插管前应给病人高流量或面罩供氧,并准备好抢救药品及器材,连接好心电监护仪,建立静脉通路,做好抢救准备。为了防止鼻腔黏膜出血,除操作医师动作熟练轻柔、导管选择合适外,还要将鼻腔黏膜充分麻醉。

3.3 更换气管插管时护理 在纤维支气管镜引导下经鼻更换气管插管过程中,护士应熟悉操作步骤,对于医生的进一步处理应有充分的预见性,提前把需要的物品准备好,医生需要的辅助操作能够及时到位。协助医生将选好的无菌气管插管套于纤维支气管镜外,纤维支气管镜及导管下段涂无菌液状石蜡,再滴2滴或3滴至导管内壁,以减少导管与纤维支气管镜的摩擦,连接纤维导光束的冷光源并打开冷光源,酌情调节亮度;将纤维支气管镜与床边吸引器连接好并递给操作医生,从麻醉好的鼻孔进纤维支气管镜,进镜时鼓励病人努力配合,当纤维支气管镜通过声门进入气管,护士迅速准确地顺势将气管导管推入气管,外露3 cm～4 cm,导管插入深度一般为25 cm～28 cm,插入过浅导管易退出堵塞声门使通气量下降,需再次插管,过深则刺激隆突或进入支气管不能有效通气。待医生确认合适的深度,迅速将气囊充气,连接呼吸机辅助呼吸,用胶布固定好导管。值得强调的是,插管中必须密切观察病人生命体征及血氧饱和度,发现异常及时提醒操作医师。

3.4 更换气管插管后护理

3.4.1 心理护理 对于自行拔管的病人,做好心理疏导对于预防其再次拔管非常重要。要弄清病人自行拔管的根本原因,有的放矢地认真做好解释说服工作,使病人明白痛苦是暂时的,病情是能够治疗好转的,使病人重塑希望。对于痰堵窒息和气囊漏气的清醒病人,要做好解释安慰工作,消除紧张情绪。同时做好家属的工作,使其理解医护人员的工作,能够协同做好病人的思想工作,以便于医疗护理工作顺利实施。

3.4.2 加强湿化和吸痰 一定要加强湿化,有效防止痰液黏稠堵管,一方面调节好呼吸机湿化罐温度,不能太低,但也不能太高;另一方面注意定时气管内滴入适量生理盐水稀释痰液。要及时吸痰,对于痰液黏稠易堵管病人应定时吸痰,痰液黏稠或形成干痂时,可滴入3 mL～5 mL生理盐水软化痰痂后再进行抽吸,必要时可滴入适量盐酸氨溴索注射液再进行抽吸。每次吸痰前后给予吸入纯氧,以预防吸痰后血氧分压下降,把握吸痰频率,动作要轻,严格无菌操作,吸痰时间不得超过15 s。吸痰后听诊肺部、评价吸痰效果。

3.4.3 加强人工气道气囊管理 气管插管导管气囊一定要保持适当的压力,应用气囊测压表可准确测量气囊压力。气囊压力保持在18.4 mmHg～21.8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),可有效保证通气和预防气囊对黏膜的压迫性损伤[5]。气囊要间断放气,至于多长时间放气目前没有统一的说法,但气囊间断放气必须严格清除气囊上滞留物。有关气囊的一切操作,切记一定要仔细,轻拿轻放,不可生拉硬拽。

3.4.4 观察有无并发症发生 观察病人有无意识改变、血压升高或降低及各种心律失常等,有无消化道出血、肺部感染加重等迹象,同时注意病人生命体征、瞳孔、胃液和大便,以及痰量及颜色、性状和黏稠度等。

4 小结

发现及时、处理迅速是在纤维支气管镜引导下更换经鼻气管插管获得成功的关键。一旦发现病情变化且确认是气管插管导管出了问题,应尽快找出具体原因,同时确定是气管插管导管已经从声门脱出,还是气囊漏气或者管道被痰堵,迅速做好更换气管插管前各项准备,包括心理护理和物品准备。为了保证能够很好配合医生顺利更换气管插管,护士应熟悉操作步骤,对于医师的进一步处理应有充分的预见性。更换气管插管后要做好适当的心理疏导,并加强防止气管插管导管再次出问题的护理工作,包括病人及家属教育、加强湿化和吸痰、加强人工气道气囊管理等,同时要密切观察有无并发症发生。

[1]刘长庭.纤维支气管镜诊断治疗学[M].北京:北京大学医学出版社,2003:214-215.

[2]姚扬伟,王敏娟.纤维支气管镜在抢救老年慢性阻塞性肺疾病急性加重并严重呼吸衰竭中的应用[J].中国内镜杂志,2006,12(8):1181-1182.

[3]王建荣,陈晓霞,党明芳.气管插管堵塞致呼吸道梗阻原因分析及护理对策[J].职业与健康,2003,19(3):144-145.

[4]刘燕飞,吴少珠,李柳芳.气管插管意外脱出的原因分析与对策[J].全科护理,2008,6(8):693-694.

[5]赵丹宁,张红伟,李晓芳,等.人工气道气囊管理的护理进展[J].护理学杂志,2004,19(23):70-71.