出院计划模式的研究进展1)

陈 琴,姜小鹰

20世纪90年代以来,“看病难、看病贵”现象已引起各级政府和社会的普遍关注,“因病致贫、因病返贫”成为当前影响和谐社会构建的一个不容忽视的问题[1]。据估算,如果没有有效的费用控制措施,卫生总费用可能还会以10%以上的速度增长[2]。随着社会的发展、医学模式的转变、人民生活水平的提高、疾病谱的改变、老龄人口的增加和人民群众对医疗卫生需求的日益提高,如何降低医疗卫生支付的压力;满足不同个体对卫生服务的不同需求,怎样既能保证病人的治疗效果,促进病人早日出院,又能保证病人获得连续高质量的护理;如何使医院与社区卫生服务能够有效连接起来,等等,这些都是我国目前急于解决的问题。美国、英国等国家为应对人口的老龄化,实现控制公共医疗开支,同时保证健康服务质量,不断强调出院计划(discharge planning)、连续护理(continuum of care)等概念及其对有效利用卫生资源的重要意义[3]。为出院病人制订并实施有效出院计划的重要意义已经得到医学护理工作者和不少发达国家政府健康主管部门的认可和重视[4]。有的国家或卫生学会已经制定出相应的卫生政策法规,如综合预算协调法(omnibus budget reconciliation act)[5],以保障出院病人能够得到必要的连续护理。目前,实施出院计划已被认为是保证连续护理的基础[6]。

1 出院计划发展背景

美国全国性卫生设施咨询委员会(US National Advisory Commission on Health Facilities)于1968年指出出院计划是病人的权利及获得最佳健康照护所必需的策略。1972年修订社会安全法时将出院计划服务视为规定中必须有的服务项目;1973年医院组织联合委员会(The Joint Commission on Accreditation of Hospital,JCAHO)将出院计划的执行情况列为医院评监项目之一,并表示其为护理人员应尽的职责,又于1983年规定医院对所有住院病人都需要提供出院计划;美国的护理专业组织护理联盟也于1976年列出出院计划的执行细则,并强调应有专人负责制订出院计划[7]。

出院计划推出背景是因为涉及老年住院病人的医疗费用支出政策的变化,护士必须根据相关政策的变化调整护理模式[8]。尤其1982年由于Medicare(老年医疗保险制度)而引进的诊断相关系统——预先付款系统(DRGs-PPS)后,各种疾病都有标准医疗费,医院必须偿付一定额度,于是医院为了加强经营而积极倡导病人早出院,但过早出院的病人有时疾病尚未完全痊愈,于是出院后因病情恶化而再次入院的事例并不少见,为此,1986年为保证医疗质量,在出院计划中又明文规定医院必须实施的职责。

2 出院计划的概念及特点

出院计划是指促进病人从一个环境顺利转到另一个环境(包括医院、老年院、病人家中或其亲属家中)的护理过程,是一个包括病人住院期间(从病人入院当天就开始制定)和出院后的连续护理过程[9]。台湾出院准备服务专员陈莉苓[10]曾经强调:出院准备服务又称出院计划服务、出院规划,它是指在病人住院期间考虑病人的后续照顾要求,给予准备及提供家属信息,当病人需要时安排适当的服务,使病人及家属能及时且安心地离开医院,顺利回家或从医院转到另一照护机构,让病人得到应有的后续照顾,并达到最佳的健康状态与生活品质;它可以使健康生活服务质量和成本得以兼顾。

美国医院协会(American Hospital Association,AHA)界定出院计划的意义是一种集中性的(centralized)、协调性的(coordinated)和整合性(multi-disciplinary)过程,通过医院、社区护理专业人员、病人、家属共同合作,以确保病人在出院后均能获得持续性护理[11];计划中必须反映病人及家属内外在的社会、情绪、医疗及心理上的需求与协助,对于病人不但必须提供持续性照护,还需追踪了解病人出院后的需求。而此过程必须按照一定步骤进行,短期的目标在预期病人的照护需要可能产生变化,长期目标则在保证提供后续性的照顾[7];它绝不是一种单次即可完成的活动,必须由各种相关人员共同参与制定完整照护流程,在住院中就提供继续性照护的知识,使每位病人、家属及照顾者都能知道返家后的照顾方法,而有需要时也能清楚如何获得所需要的健康服务的社区医疗资源[12]。

3 出院计划的内容

美国医院协会在其出版的有关出院计划的指南中列出了出院计划的基本内容,包括:及早确定需要出院后继续接受护理的病人及其家人的健康教育、相关健康评估和健康咨询,制订出院计划,进行相关部门和人员的协调;实施有关计划并进行出院后的随访。其核心是评估和明确健康需求,接洽相关机构或部门,实施并评估出院计划[13]。

King[14]提出,出院计划是一种既定步骤的过程,基本上可分为4个阶段。①评估期:病人及家属各种问题及需要的评估;②计划期:依据评估结果列出适合个案的出院计划内容;③执行期:提供必需的服务,包括指导病人、家属及照顾者护理的知识及技巧,若需要者则提供适当后续照顾社区资源的转介;④后续追踪及成果评价。

4 出院计划的组织与实施

4.1 确定需要制订出院计划的病人 在临床工作中,护士首先应在病人入院初期根据已制定的标准,尽早明确要接受出院计划的病人,使得病人在住院初期就已经开始接受出院计划[3]。

4.2 成立工作小组 成员包括病人和家属、病人主管护士和医生、社会工作者、社区护士、营养师、物理治疗师和职业治疗师等。建立制度及工作流程,制定相关的标准及记录表格;对相关人员进行培训。

4.3 评估病人出院需求及出院后能够利用的各种有效资源评估的主要内容包括:病人一般社会人口统计学资料、一般健康状况、身体功能状态、精神状态、心理状况、自尊、应激水平、自觉健康状况、住院治疗护理情况、遵医行为、病人自理能力、自我护理情况以及出院后可能的护理需求;社会、环境健康情况,如家属关系、邻里关系、居住条件、房间陈设、卫生间设备安全;出院后能利用的各种有效资源等。

4.4 计划制订 应与病人及陪护亲属一起策划出院后病人适宜的、能够确实实施的有效的护理计划,充分考虑到病人在医学、社会、经济等方面上的需求后制订可行的出院计划。包括疗养和照料方法的教育指导计划、出院前的商定和计划各种服务内容等。同时注意邀请合作团队的参与是保证出院计划顺利实施的保障。形式可以病例讨论的形式进行。

4.5 实施计划 包括对病人、家属的教育指导,并提供书面资料以弥补口头介绍之不足[15],能让病人随身携带的通俗易懂的健康教育小册子,使病人随时能够拿着小册子,对着图文并茂、简单易懂的疾病知识进行学习和锻炼;家庭康复、辅助器械的安置;与家庭医疗诊所和转送设施机构间的联络等。

4.6 建立转介与出院后的追踪 由医院护士与社区护士共同维护出院后病人的健康。医院护士除负责评估、制订病人的出院计划外,在病人出院前,护士还需把病人的一般资料及出院时的健康状况、护理需求、个体化出院计划转交给医院负责延续护理的部门(延续护理部)。延续护理部护士负责出入院病人的转介,联系社区护士跟踪病人的出院计划,由社区护士全面负责实施出院计划,进行动态评估与监测,同时社区护士注意利用社区卫生资源,与社区医生、社区工作人员密切合作,保证出院计划有效实施。在病人病情变化或出现护理疑难问题时,及时与医院护理部联系,组织专科护士会诊或转介医院就诊[16]。

4.7 评价 出院计划的应用效果测评主要从客观指标与主观指标两方面进行评价。在美国关于实施出院计划效果方面的研究主要是从住院天数、再入院率、满意度、再入院费用以及出院后健康护理服务有关的费用方面开始进行研究的[17,18]。评估内容包括对出院计划的结构、过程和效果的评价。结构的评价是指医院、社区对出院计划展开的影响,例如医院内的合作、医院和社区的连接。过程的评价是指对实施出院计划整个过程的评价。例如:出院计划过程实施的情况;在实施出院计划时所需要的必要的知识、技能、意识等。结果的评价是指在实施出院计划时达到什么样的目标来做评价,例如减少住院天数、减少再入院率、病人及家属对出院计划的满意度等。

5 出院计划在国内的应用现状及存在的问题

5.1 我国实施出院计划的必要性和可行性 国务院办公厅《关于深化医疗服务体制改革试点的指导意见》明确指出“构建城市医院与社区卫生服务机构分工合理、配合密切、互为补充、双向转诊的新型城市医疗服务体系”将是今后一段时间工作的重点。《中国护理事业发展规划纲要(2005年-2010年)》中强调[19]:发展护理事业,核心在于满足人民群众不断增长的健康服务需求,以健康为中心,以需求为导向,不断创新护理服务模式;护理工作领域需要进一步拓展,向家庭、社区和社会延伸;建立社区与医院之间的护理业务协作关系,发挥医院的护理专业技术力量,对社区护士进行经常性的业务指导。

病人出院计划是住院护理计划的继续,是为病人出院后达到自我康复、自我保健所设计的。为出院病人制订并实施有效出院计划能够保障出院病人得到必要的连续护理,由护士主导的经过精心设计的、得到多方相关团队支持的出院计划已被证明能够促进病人出院后的护理质量和改善预后,同时能够减少政府、保险公司和家庭的医疗开支[20]。

5.2 国内应用现状 在香港、台湾地区,出院计划服务已有成熟经验。席淑华等[21]介绍了我国台湾地区成功大学附属医院的出院准备服务的具体内容和实施方式,从病人入院时就有计划地向病人提供适当的健康照顾,并整合其所需的健康资源,让病人在照顾环境的转换中得到完整且持续性的照顾。香港一位硕士生调查早期出院计划对糖尿病病人的有效性,这项研究为将糖尿病治疗融入日常生活的可行性提供了证据[22]。赵岳[3]探讨了连续护理过程中出院计划模式的应用。在国内进行的一项为老年冠心病病人实施出院计划干预的研究中发现,出院计划对与病人冠心病有关的健康知识、健康行为等方面干预效果显著,并得到了病人的普遍欢迎,满足了病人在出院过程中的护理需求[20]。鉴于糖尿病病程长、治疗过程繁琐、病人难以坚持严格执行医嘱的现状,李汝芬等[23]提出了基于出院准备服务概念的糖尿病健康教育的设想。周梅芳[24]制订了出院计划延伸慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)病人的康复护理方案,理论上提出了COPD病人出院计划实施主要干预内容。关丽婵[25]发现,随年龄的增长,COPD第2次、第3次急性发作次数增多,建议应用临床护理路径和社区延续护理解决COPD病人稳定期的肺康复问题。刘玉玲等[26]对脑卒中病人制订和实施出院计划进行探讨。黄天雯等[16]提出医院及社区建立及实施老年慢性疾病病人出院计划模式等。这些都是对出院计划的一定的尝试,起到了很好的积极作用。

5.3 出院计划在国内应用中存在的问题

5.3.1 对出院计划认识不足 我国内地医院对出院准备服务尚未有统一、系统清晰的界定,对它的认识仅限于一种模糊的认识和经验性尝试或实验行为[27]。如对病人及主要照顾者进行一些医疗常识的培训或健康教育、出院前的健康指导、出院后的随访等。在医护人员服务理念上以及出院准备服务实施方法方面还需要加强培训和教育。

5.3.2 出院计划尚未形成整体的体制 医院对护士没有明确职责要求,部分护士因长期机械地执行医嘱,形成了依从性思维,习惯了遵医嘱行事,认为出院计划是医生的事。医院与社区未形成衔接体制,社区卫生资源(人力、财力、设施)的匮乏都将阻碍出院计划的很好实施。

5.3.3 未形成出院计划专业团队 目前尚未形成以专业人员、病人、家属共同解决病人出院后延续性照顾的体系。出院计划模式中不可缺少的院内外人员团队组成尚不完善,包括我国CNS(高级临床护理工作者,香港地区将其译为“专科护士”)的发展正处于起步阶段,对专科护士的认定,其职责和角色界定尚不明确[28],各部门的职能尚未形成体系,无法发挥应有的作用,使出院计划的制订与实施成为极小部分从事疾病护理研究的护士自己的事。

5.3.4 出院计划标准流程及记录表格尚未完整建立 护士未完整使用记录表格,使有关人员不能迅速发现病人与本专业相关的主要问题,未及时制定相应的计划而影响病人出院的时间和出院计划的实施效果。

5.3.5 出院计划指导的时机不恰当 传统的出院计划常常是在病人出院时进行,病人在出院前的短时间内不能接受所有的信息,护士也可能因工作忙的关系不能详细地对病人进行指导或评价病人对出院计划项目的掌握程度[29]。

5.3.6 护士对出院计划相关知识掌握不全面 于浩等[30]在护理实践中发现,有相当部分的临床护士对出院计划的内涵缺乏系统认识,从而影响病人出院计划制定的全面性、准确性及实施的主动性、有效性,进而影响该模式的推广应用。

5.3.7 病人及家属的重视程度不够 有些病人及家属对出院计划指导重视不够,认为出院就意味着疾病治疗的结束,认为出院计划可有可无[29,31]。

6 展望

国内对出院计划模式构建尚处于起步阶段,目前对出院计划具体实施还在探索和完善之中。医院管理者应加强对医护人员的相关知识培训,特别是要学会对病人住院期间主要照顾者需求进行评估,采取有效措施,指导他们学会相关的照顾常识和技能,提高他们的照顾能力。应注意因人而异的原则,采取个体化方案分别评估病人和主要照顾者个别的需求,以提高主要照顾者的照顾服务质量[32]。

为了使出院计划服务的理念融入临床护理服务中,以及出院计划实施方法进一步统一、规范和系统化,应借鉴、参考国外及我国台湾、香港等地的模式和经验,结合内地医院工作的特点及实际情况,进行相关的研究,形成比较完善的符合我国国情的出院计划服务系统。将疾病急性发病期和社区康复期的护理服务衔接起来,使医院与社区的护理互动,为病人提供出院前准备及出院后的家庭随访,形成社区与医院、专科护士与社区全科护士、护士与病人之间的互动,使出院病人的护理信息及时传递到社区护理单元,为病人提供从医院到社区及时、便利、连续性、全程的护理服务。

7 小结

国外出院计划模式的成功经验告诉我们,它是适应社会发展与医疗体制改革需要的新型模式。目前我国医院管理者和医务人员对出院计划模式还比较陌生,但随着我国加入世界贸易组织、医疗付费改革及外企介入我国医疗卫生行业等新情况的出现,务必会使医疗市场的竞争更加激烈。出院计划作为一种现代化护理延续服务模式,能满足不同个体对卫生服务的不同的需求,使卫生资源得到合理的利用与分配,降低医疗费用的支出。

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