发达国家老年护理经验及对我国老年护理的展望1)

2011-08-15彭兰地

护理研究 2011年13期

彭兰地

我国是世界上拥有老龄人口最多的国家,也是老龄人口增长最快的国家,党和政府对老年护理的产业发展与专业人才培养高度重视,老年护理事业正在快速发展,但与西方国家相比还整体落后。发达国家由于其经济的支撑和政府的重视而形成了较为科学、完善的老年护理管理体系和服务模式。现将世界部分发达国家老年护理的特点综述如下。

1 日本老年护理的立法对我国的启示

日本虽然只有1.27亿人,面积37.8万平方千米[1],但立法却是一个非常完善的国家。完备的法律制度,使日本各项事业有周密严谨的结构布局、顺畅有效的运营模式,其养老体系与老年护理事业也是如此。日本政府早在1963年就制定了《老人福利法》[2],随后又颁布了《老年人保健法》《高龄老人保健福利推进10年战略计划》(又称“黄金计划”)和《护理保险法》等相关政策和法规,从老人的福利、保健、保险等方面为社区老年服务提供了强有力的制度保证和法律支持。20世纪70年代日本经济处于鼎盛时期,《医疗保险法》规定,对 60岁以上老人医疗保健是免费的,80年代的石油危机使日本经济受创,老年人积聚在医院,国民健康保险体系赤字持续扩大,国家被迫制定《老年人保健法》,规定了老年人医疗保健中自付的比例,即使如此也无法从根本上弥补医疗保健带来的财政赤字,直到1997年日本政府制订并通过了《护理保险法》,2000年4月正式开始实施,这种状态才得到根本性改变,既减轻政府的财政负担,又解决了人口快速老龄化带来的各种社会问题,满足了老年人对健康保健越来越高的需求。《护理保险法》立法的主要目的是为提高老人的生活质量(QOL)保驾护航,保险的形式为强制性保险,具有社会保险性质[3],其主要内容包括两个方面[4]。①参加的主体及费率缴纳:参加的主体为政府和40岁以上的公民。保险费的缴纳一半由国家、都道府县、市町村三级政府按照2︰1︰1的比例提供补贴,另一半个人缴纳,40岁～64岁者交纳保险费且与自己的收入水平成正比,65岁以上的被保险者根据已加入的医疗保险计算保险费,并与医疗保险费一并交纳,特别困难者可由地方政府缴纳。②护理保险的给付:包括给付的对象和形式、给付的程序、给付费用的承担等。《护理保险法》有力地促进了日本老年护理事业的发展,使老年护理资源迅速扩张,完整地涵盖了高龄者所需服务的每一个角落;保证了高龄者不管是在老年护理机构还是在家都能得到全面、优质的护理服务。

我国和日本一衣带水,传承文化相似,和日本20世纪末一样,经历着经济的快速发展、人口的加速老年化、家庭养老功能的弱化等过程,在家庭养老快速向社会养老过渡中,首先建立相应的法律法规,有利于建立合理完善的养老服务体系,构建完备的老年护理机构网络,确保老年护理项目开展的经费支持等。虽然我国1995年就出台了《国务院关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定》,但仅仅从经济上做出了明确的保障规定,而老年人的问题不仅是经济问题,他们更需要生活照顾、精神安慰和健康促进。因此,除了出台更加完备的社会保障法、社会福利法、保险法以外,制定我国的护理保险法,直接规定护理服务的法律条文至关重要[5];与法律的制定相配套,实施老年护理机构和护理人员资质审查制度、护理津贴制度、护理人员考试进修制度、受护理者申诉制度、服务质量检查制度等系列配套措施,并以法律的形式予以保障,对于提高老年护理服务水平和护理质量是非常必要的。

2 瑞典完善的老年护理管理网络值得学习

瑞典政府和卫生行政机构非常重视老年护理服务,投入相当多的经费,建立了完善的老年护理服务网络和机构。如瑞典在20世纪90年代初期就建立了国家健康护理管理委员会(HCB)[6],主要负责家庭护理、老人护理院及其他老年护理机构的事务,其中包括精神和智力残障老人的护理。每个地区设健康管理委员分会,由经理负责管理,下设1个中心理事会和4个区域办公室,区域办公室根据人们的需要和现有的立法等为本区域所有的老年人提供尽善尽美的医疗和护理服务。每个区域设主任1名,他们必须定期向委员会经理和理事会汇报工作。同时,每个区域再分为10个护理中心,分别负责若干个老人护理院、康复中心、老人公寓和家庭护理的工作。康复中心有医生、康复技师、心理学家,向病人提供治疗和咨询,并设有康乐室、手工作业室及午间用餐的餐厅和午休室,中心为日托性质,备有特制汽车接送入托老人。政府还在普通住宅区内建造老年公寓,或在一般住宅建筑中酌建便于老人居住的辅助住宅,使老人能居住在子女附近。老年人在公立医院或牙科医院治疗,享受免费待遇。

进入新世纪,我国的老年护理事业得到了政府的高度重视,在借鉴国外的经验基础上得到了长足的发展,出现了家庭养老、社区居家养老、专业机构养老、高级养老社区、“候鸟式”养老等多种模式共存的局面[7]。专业养老机构有养老院、敬老院、老年护理院、老年医院等,由于这些机构分属不同的部门,有的属卫生系统,有的属民政系统,没有统一的管理机构,使得老年护理的要求不一致、标准不统一、护理管理和效绩考核不规范。因此,我国应在尽快建立《护理保险法》的基础上,建立全国老年护理管理网络,从国家到地方设立专门的管理机构,对老年护理机构进行专门管理,设立统一的护理评估标准,对老年人进行分级、分层护理,对不同层次的老年护理机构设立相应的护理内容和项目,统一操作标准和考核标准,进行规范化管理。

3 借鉴美国护理服务的多样化,发展我国差异化老年护理服务

高质量的生活使美国人平均寿命延长,使美国人口老龄化问题突出,同时美国又是一个贫富不均的国家,老年护理保险实施的又是商业保险,保险人的给付与投保人缴费的相关性很强,而且健康状况差的人一般不能投保,美国老年人只能根据自身的身体状态和经济条件选择不同级别的养老机构进行老年护理,从而促进了美国老年护理模式的多元化。①家庭健康护理:这是最基本的老年护理形式,一般由病人选择专业护理机构的护理人员及护理类型的上门护理方式,其内容主要包括老年人身体状态的评估、必要的生活介助、健康教育等;②机构性专业护理:最普遍的是由联邦政府出资兴办的护理之家、康复中心、医护型老年公寓,也是联邦医疗救助和医疗护理计划的推荐机构,主要适宜于那些需要连续性照顾的老年人,如医院外的预防性照顾、理疗、精神护理等;③医院的老年护理:是指为高危或病情复杂的老年人提供高质量的护理,这种高级护理实践可使病人住院时间缩短、急诊就诊次数减少、感染率降低、功能得到改善、病人和家庭满意度高;④依托社区的居家护理:与护理之家相比,接受此类护理服务的病人可以选择在社区中心或是在家中接受统一安排的护理计划;⑤依托于各种慈善机构的起居协助中心、日间照护中心、老人院、宁养院等,代为上班族子女照顾需要护理的老人。

中国老年人及其家庭存在许多与美国类似的问题[8]:我国各地区经济发展不平衡、养老保险覆盖面不全、居民收入高低不均及老年人文化背景和观念的差异、家庭养老功能弱化等,使我国养老护理发展必然走多样化、差异化之路。“家庭养老”是以家庭为核心、以子女提供生活服务为依靠,为居住在家的老年人提供以解决日常生活困难为主要内容的服务,在以后很长时间内将仍是我国广大农村和中西部地区城市最普遍的养老护理方式。“社区居家养老”是目前我国政府引导的、服务范围较广的养老模式,它是以社区为核心、以家庭、社区卫生服务中心(站)、老年“日托班”为依托,以老年护理专业化服务为依靠,为社区老年人提供生活与健康服务的专业化养老模式,可成为我国养老护理的主体方向。“专业机构养老”是指为空巢老人或无自理能力的老年人提供24 h居住、医疗、保健、康复和护理的配套服务,包括老年公寓、养老院(老年社会福利院)、敬老院、老年护理院或医院等。作为专业养老场所,在安全性方面较有保障,特别对生活不能自理的老年人能够得到专人照料,突发情况下可及时得到医治。“高级养老社区”和“候鸟式”养老是近年来我国沿海发达地区开始流行的养老模式[9],满足我国富裕居民的需求,可作为养老护理的补充。

4 德国的老年护理教育可作为我国职业教育的范式

德国的老年护理教育有3个层次:中专、专科培训、大学本科,其教育的主体是中专职业培训教育[10],主要培训老年护士和老年护士助手。接受护理教育的最低要求是完成10年的基础教育,入学年龄为17岁。学生的来源主要是家庭妇女、失业再就业者和一些应届高中毕业生,不设入学考试[11]。学生经过1年半的学习与考试,可得到国家认可的老年护士助手资格,能在德国境内的护理院做老年护士助手。通过3年学习和考试,获得老年护士资格,可在欧盟任何一个国家的护理院、医院和社区家庭护理中心工作。学校特别注重学生职业能力的培养,学生在校学习时间和实习时间为1∶1,学校的教学方式极其灵活,老师充分利用教学工具,较少板书,理论知识通过投影仪演示,实际操作尽可能让学生在真实或仿真的环境中完成,有些通过录像带来完成。专科培训为老年护理的继续教育,对从事老年护理2年～3年的老年护理从业人员或从临床护理转岗的护士进行培训学习,使劳动者的素质得到提高。目前德国有5所大学招收老年护理本科生,培养老年高级护理、科研与管理的学士或硕士。

我国养老服务日益差异化、多样化,服务岗位和从业人员包括老年人自身、子女、保姆、护工、老年护理员、社区护士、注册护士和社区卫生服务机构和养老机构的管理人员。差异化养老和老年护理岗位的多元化对老年护理教育提出了严峻的挑战,应对的主要措施和德国一样,更应该是一种多元化的职业教育,走老年护理教育的大众化、职业化、专业化与现代化的道路。首先,在短期内我国特别是广大农村仍然还将延续传统的家庭养老模式,全民特别是老年人健康教育、年轻人的道德教育,有利于培养全民养老、防老意识,增强老年人防病治病与生活自理的能力。社区卫生服务中心和养老机构的护工是目前我国从事老年专业护理的主力军,而他们绝大多数没有经过专门的学习或培训,在中专学校或条件较好的老年护理院开设培训班,设置老年护理相关课程,考试合格者发放老年护理员证[12],使他们做到持证上岗,是迫切需要解决的问题。随着我国社区卫生服务体系的逐渐完善及一批高级养老机构的建设,对高级老年护理人才需求越来越明显,而我国高等教育老年护理专业设置还是空白[13],必须尽快着手研究高级老年护理人才培养方案与专业设置和相关课程建设,促进高级老年护理与管理人员的培养,以适应我国人口快速老龄化的需求。另外,职业教育方法和手段必须改革,加强学生实践操作能力和职业综合素质的培养,充分利用实验设备和先进的教学手段,增加实践性教学的比重,开展理论与实践一体化教学,真正做到教、学、做的统一,培养实用型老年护理人才。

5 小结

2000年我国就已跨入老龄化社会的行列,但社会养老、老年护理事业才刚刚起步,纵观各国老年护理的发展过程,借鉴国外的成功经验,他山之石可以攻玉,站在老年护理的制高点上,思考和布局我国老年护理事业的未来。在顶层设计上,我国应在现有法律基础上尽快制订详细的老年护理相关法律,特别是老年护理保险法,按照法律的要求布局我国养老服务与管理体系,规范老年护理服务,动用全社区的力量,发展和完善不同层次的老年机构,开展多元化的老年护理职业教育,走老年护理教育大众化、职业化、专业化和现代化的道路,为养老服务体系培养实用性老年护理人才。

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