国内外急救护理研究

丁 福

急救护理学研究的目的是要挽救病人生命、提高抢救成功率、促进病人康复、减少伤残、提高生命质量。其基础是现代医学科学,尤其是现代急救医学和护理专业理论。现就急危重症病人抢救、护理和科学管理的急救护理现状综述如下。

1 急救医疗体系

急救医疗体系(emergency medical service system,EMSS)是集院前急救、院内急诊科诊治、重症监护病房(ICU)救治和各专科“生命绿色通道”为一体的急救网络。一个完整的EMSS应包括完善的通讯指挥系统、现场救护、有监测和急救装置的运输工具以及高水平的医院急诊服务和强化治疗[1]。

我国急救医学的发展始于20世纪80年代,其标志是1980年10月卫生部颁发的《关于加强城市急救工作的意见》。该意见强调加强急救工作领导、健全急救组织、逐步实现急救现代化。由此,我国相继建立了北京、上海、重庆、广州等急救医疗模式。大部分医院建立了由急诊科管理的急危重症监护病房,在院内急救方面积累了大量经验。而国外于20世纪80年代已形成完整的急救医疗体系,法国的急诊分不同等级,且与消防部门及全科医生紧密合作,急救车按照移动式加强监护病房的要求配备工作人员和设备,特别值得一提的是,法国急救系统的接线员也由急救医生担任。在意大利,以卫生部为中心,建立了全国范围内的急救医疗网络,这一网络通过与各医院计算机终端联网,统管、控制着各医院(包括私立、国立及红十字会)的急症床位情况,以免病人因转院延误治疗[2]。

我国的急救医学发展迅猛,但在院前急救,特别是在急救通讯网络的建立、远程空中急救、地面急救转运等方面与发达国家相比仍存在较大差距。

我国急救护理学随着急救医学的兴起而逐步建立,但远远落后于急救医学的发展,主要表现在:现行的急救护理工作主要限于急诊抢救病人、急诊观察病人以及急诊静脉输液治疗病人,而大部分急诊病人没有护理干涉与评估;整体护理概念及实践在急诊护士中比较模糊,整体护理在急诊科的实践更是滞后[3]。

2 急救护理人员结构

在美国等西方发达国家,急救护理人员结构层次分明,已形成了急救实践护士(ENP)、普通实践护士(NP)、注册护士(RN)、助理护士(HA/HCA)、护工(Worker)等多层次的急救护理队伍,能根据病人的不同情况提供个性化的护理。在急诊科引入实践护士已有30多年的历史[4]。急诊科需要实践护士是因为急诊流量激增和护士短缺。Olshaker等[5]在2006年曾报道:美国有91%的急诊科主任认为,急诊室过度拥挤是一大问题。实践护士被认为可以提高工作效率,降低治疗费用,尤其是能降低那些没有保险覆盖人群的治疗费用[6]。Bache[7]认为,高级实践护士(急救实践护士)必须具备5大素质,即经验、常识、承受责任的能力、识别自身极限的能力、勇于请求帮助的能力。在成为实践护士前,通常需要10年～14年注册护士的经历;而要成为急救实践护士则需要在急诊科有6年实践护士的经历,另外还需要有硕士学位并接受不少于6周的急救专科护士培训[4]。急救实践护士最常实施的临床操作有71项,其中后穹隆穿刺术、骨牵引术和食管静脉曲张填塞术是最少实施的项目,荧光造影、四肢/躯干分层缝合、切除/引流脓肿、局部麻醉、去除软组织内异物、四肢外固定、钉合伤口、包扎伤口、数字减影神经阻滞术、面部撕裂伤缝合术是其最常实施的10大项目[8]。我国急救护理队伍的建设还在初级阶段,急救护士未分层次使用,大多数急诊护士只能做分诊、急诊抢救配合、留察输液治疗等简单的临床项目。虽然有的地方已开设了急救护士专科培训班,要求急救护士必须修完为期3个月的专科课程,考取急救护士专科资格证书后方可从事急救护理工作,但专科培训没有统一的标准,准入门槛较低。有的护士刚刚参加工作即可进修急救护士专科培训课程,大多数护士只有中专或大专学历。与西方发达国家相比,我国急救护理队伍学历层次有待提高,急救护士专科化道路还非常漫长。

3 急救护理科研

良好的科学研究可以推动学科发展,而学科发展也必将带动相关科学研究。西方急救护理科研已涉及以下内容:电脑分诊系统的建立和使用以及与传统分诊的比较、家庭暴力受害者急救处置、急诊科护理管理模式对护士流失及病人满意度的影响、急救护士职业满意度、病人满意度、老年急救护理、急救职业防护、远程急救、急救设备、器具应用、急救安全转运、不同疾病分诊工具研究、急救护士法律责任研究、乙醇相关性急救、急救实践护士实施医疗行为的自信度及独立性研究、急救护理设施、灾害救护、急诊科护士应对工作场所暴力研究、阻碍和支持急诊护士对病人临终关怀的行为习惯研究、急诊护士工作负荷研究等。Raup[9]认为,灵活的急诊护理管理模式可降低护士流失率,但急诊科护理管理模式与病人满意度的关系未确定。急救护士职业满意度与性别差异极大,女性护士对职业的满意度明显高于男性护士,与上级的关系、外界对护士职业的态度是主要影响因素[10]。Beckstrand等[11]报道,阻碍急诊护士对病人临终关怀的因素有:工作量太大,无时间关注病人及家属感受;急诊科设计差;病人家属不明白“拯救生命”的真正含意。而支持因素则包括:允许病人家属有充裕时间陪伴逝者;与医生及其他护士友好交流;一旦病人去世,即为家属提供安宁、尊严的场景。Hasting等[12]分别进行了老年急症评估工具研制和应用、急诊护士怎样应对急剧增加的老年急诊病人、老年急诊科的设置等相关研究。美国已出现了针对老年病人特点设置的老年急诊科。转运病人是有风险的操作,选择合适的转运工具可降低转运事故。大量的研究表明,缺乏经验和缺乏装备的转运团队,会将病人置于非常危险的伤亡境地,不管是有计划还是无计划,均显示危重症专业转运团队能降低病人致病率和死亡率[13]。乙醇相关性急诊病人对急诊护士要求较高,护士对其识别率比医生低四分之一。为了提高护士对乙醇相关性急诊的识别率,建议医院雇佣乙醇健康专业工作人员,这些人员可教育和支持急诊护士更加准确地识别乙醇相关性急诊的临床体征并能进行直接干预[14]。

我国急救护理研究主要涉及教学、临床急症护理,如心肌梗死、重症哮喘、中毒(尤其是农药中毒)等。吕冬梅等[15,16]首次描述了急救护士的躯体健康状况,认为急救护士存在着明显的躯体健康问题,且健康状况总分的阳性率达到13.22%,突出表现在女性泌尿生殖系统、眼和耳、心血管系统和呼吸系统。“5·12”汶川大地震后,灾害急救护理在我国急救护理领域迅速崛起,邓艳华等[17]认为,地震伤员在急诊科急救护理组织管理的关键环节在于:科学合理的分区、根据急救人员的专业特长灵活调配人力、合理供应和分配急救物资、完善伤员信息收集和管理。近年来,院前急救护理中潜在的法律问题、院前急救护理质量控制等逐渐引起急救护理从业人员的关注,张颖等[18]认为,影响院前急救护理时效性的因素主要有时间因素、急救效果、开放性急救环境、制度执行受限、特殊群体、危险环境出诊等。

与发达国家相比,我国急救护理不论是在体系建设、人员结构,还是护理科研方面都存在较大差距,所幸的是这种差距已被越来越多的护理人员所认识。卫生部在我国《卫生事业十一五发展规划纲要》中已明确提出,要大力发展急诊专科护士培训。为了我国急救护理能尽快发展,尽量缩小与发达国家的差距,能跟上我国急救医疗发展的脚步,我们应该尽早建设流程合理、布局科学的急诊科;提高专业队伍素质,培养具有专业水准的急救人才并拓展急救科研方向、完善EMSS建设。

[1]周秀华.急危重症护理学[M].北京:人民卫生出版社,2008:2-4.

[2]曹家艳,袁重果,Mazzitelli L.中意两国急救医疗体系的比较[J].医学研究通讯,2008,29(3):42.

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[18]张颖,张春新,任黎勃.院前急救护理时效性影响因素分析及对策[J].齐鲁护理杂志,2008,14(17):95-96.