持续质量改进在剖宫产术中防止子宫内膜异位措施的探讨

王秋兰

剖宫产是解决不能从阴道正常分娩的手术方式,可明显降低孕产妇及围产儿的发病率和死亡率[1]。当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位时,称为子宫内膜异位症[2]。子宫 内 膜 异位症(内异症)的发生趋势与近年来日益升高的手术率有着密不可分的关系,特别是剖宫产。大量文献报道本病症与医院性播散有关。严重影响青中年妇女健康和生活质量[3]。国外报道此症于剖宫产术后的发生率为 0.03%～0.45%[4]。为了提高剖宫产手术配合质量,降低术中子宫内膜异位症的发生率,本科2008年 1月开始,应用持续质量改进(continuous quality improvement,即CQI)管理方法,对剖宫产手术器械护士的配合进行了环节质量控制改进。现报道如下。

1 临床资料

2008年 1月 ～2010年 12月行子宫下段剖宫产 920例,年龄 20～38岁,平均 26.2岁。麻醉为腰硬麻醉或硬膜外麻醉,手术时间 45min～1.5 h。

2 术中护理问题

2.1 认识不足,缺乏相关知识

对手术的重要性认识不足,对剖宫产手术医师、产妇、家属的要求了解不全面,忽视了剖宫产手术的安全隐患;对子宫内膜异位症的病因、产生途径不了解;对手术与子宫内膜异位症发生的关系不了解。

2.2 手术操作步骤了解不全

对术式选择认识不全面;对相应术式改变所采取的应对操作配合不到位;不了解手术各层解剖知识,因而未采取合理的防护措施。

2.3 术中器械管理、隔离措施不到位不全面

工作不够细心,器械、物品准备不充分或未处于完好状态;打开子宫肌层前未进行有效的保护措施;无菌巾被浸润未及时更换;接触子宫内膜器械未进行隔离保护;接触子宫内膜器械未更换,用于其他组织操作;对于违反操作的医师没有监督和纠正。

3 制订相应的术中质量改进方案

为制定改进方案,我们成立了关于术中防止子宫内膜异位症的持续质量改进(continuous quality improvement,CQI)组,目的是为了达到规范的手术配合,随时进行检查,进行质量跟踪,从而降低剖宫产术后子宫内膜异位症的发生率。

3.1 加强学习,提高认识

认识剖宫产手术在社会的地位,了解手术医师、产妇、家属对手术的要求。学习掌握子宫内膜异位症的病因、产生途径,找出手术与子宫内膜异位症间的关系,进行防护改进性措施。同时,针对不同术式进行学习,找出术式间的区别点,了解各层解剖知识,便于采取相应的配合措施及技巧。

3.2 制定器械护士配合流程

根据不同术式,制定了器械护士的术中配合流程。剖宫产手术目前有古典式切口及新式腹部横直切口两种。两者区别在于切口的方向,打开组织后所暴露的组织面积不同。且新式剖宫产术与经典的子宫下段剖宫产主要不同之处是子宫肌层一层连续缝合,不缝合脏、壁层腹膜[5]。因此,器械护士术中配合采取不同方式。首先,保障器械、物品准备充分并处于完好状态;第二,铺置切口无菌单前,铺置大于器械台面积的橡胶防水布于切口下段,防止胎儿娩出时大量羊水及血液涌出,单靠吸引装置吸除,仍有大量羊水和血液涌至产妇身下,浸湿所垫布单或一次性床单,造成污染。橡胶防水布的铺置,有效的降低了此种状况的发生。打开子宫肌层前针对不同切口,采用大腹垫进行切口两侧有效的全面保护,防止内膜组织随羊水及血液涌出时,污染切口及其他组织,造成间接种植。发现无菌巾被浸润,及时更换;第三,打开子宫肌层,使用专用器械,进行子宫肌层止血、胎盘剥离、取出及宫腔内擦拭等操作,并对使用后器械采用隔离保护措施,即无菌台上用无菌单单独铺置隔离区,放置所有接触过子宫内膜的器械,且此隔离区有别于其他区域;第四,关闭子宫肌层前,于切口两边、下方,再铺置清洁无菌单进行操作。凡接触子宫内膜、子宫肌层的器械,一经使用后,便不能用于其他组织操作。古典式切口在缝合腹膜后,除去保护垫;新式腹部横直切口因不缝合腹膜,所以在缝合筋膜后,除去保护垫。器械护士擦拭器械的专用纱布,在术者进行完子宫部位的操作后,进行更换。操作人员的手套进行更换或清洗;第五,对于违反操作的医师进行监督和纠正。

3.3 加强管理和培训

对护士及时进行讲解和培训,了解子宫内膜异位症的病因,分析术中产生途径,提高护士理论知识。建立操作步骤流程图,针对不同术式采用观摩、模拟操作的不同配合措施。配合手术前做到有理论、观摩、模拟操作等充分的准备。质量组适时进行术中检查,评价配合措施及护士掌握情况;了解剖宫产手术医师、产妇、家属的要求,便于持续的护理质量改进,降低术中子宫内膜异位症的发生率。

4 结 果

本组行子宫下段剖宫产术 920例产妇,术中器械护士配合流畅,及时准确,组织保护措施到位,器械、物品隔离意识增强。满足了手术医师、产妇、家属的要求。术后门诊随访半年及 1年,产妇未发生明显的腹痛及下腹坠痛等子宫内膜异位症状况。

5 体 会

持续质量改进是全面质量管理的重要组成部分,更注重过程管理和环节质量控制的一种新的管理理论[6],也是一套系统的管理方法[7]。通过持续质量改进的方法和手段,加强环节质量控制[8],结合手术质量的要求,改进剖宫产术中配合措施,再加上实用的操作流程,提高了术中器械护士配合质量,降低了因手术造成子宫内膜异位症的发生,真正实现护理质量优效管理。因此,持续质量改进(CQI)在剖宫产术中防止子宫内膜异位症中的应用取得了满意的效果。

[1] 何洁静,刘敏萍,何敏香.剖宫产产妇术中寒颤的预防措施探讨[J].国际医药卫生导报,2010,16(10):1236-1238.

[2] 乐 杰主编.妇产科学[M].第 5版.北京:人民卫生出版社,2000:387.

[3] 高文旃.子宫内膜异位症临床分析[J].现代预防医学,2005,32(8):946-947.

[4] Dwivedi AI,Agrawal SN,Silva YJ.Abdominalwall endometriornas[J].Dig Dis Sci,2002,47(2):456-461.

[5] 龚慧珍,黎美霞.剖宫产术后再次下腹部手术临床观察[J].中国基层医药,2010,1(2):259-260.

[6] 吴锦梅.浅谈持续质量改进[J].中国医院管理,2006,26(11):43.

[7] 陈荣姣,邓素红,韦 红,等.持续质量改进对血液透析患者营养不良的影响[J].护理实践与研究,2010,7(14):9-10.

[8] 唐文珍,张 琳.持续质量改进在手术室护理质量管理中的应用[J].齐鲁护理杂志,2006,12(7):1376-1377.