无瘤技术在恶性肿瘤手术中的应用进展

马琳琳

近年来，恶性肿瘤发病率越来越高，并日趋于年轻化，它是目前危害人类健康最主要的一类疾病。肿瘤的浸润和转移是恶性肿瘤重要的生物学特性也是引起死亡的主要原因［1］。外科手术仍是目前治疗恶性肿瘤最直接、最有效的方法［2］，术中操作不当会增加肿瘤细胞向外扩散和转移的概率，在很大程度上影响到手术治疗的效果。1954年Cole等提出了无瘤技术的概念［3］，是指在恶性肿瘤的手术操作中为减少或防止肿瘤细胞脱落、种植和播散而采取的一系列措施，目的是防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散，防止肿瘤细胞种植［4］。大量的研究已证实严格的无瘤技术，可以在最大程度上减少或防止肿瘤细胞的医源性播散，对保证手术成功至关重要［5］。本文就无瘤操作技术的应用进行综述，从各个环节重点把关，强化无瘤观念，确保无瘤技术得以实施，并做到无菌与无瘤技术的统一［6］，从而减轻病人的痛苦改善患者的预后及提高生活质量。

1 强化无瘤概念

无瘤操作技术可有效减少恶性肿瘤根治术后肿瘤的局部复发和远处转移，其总原则包括以下6个方面［7］:(1)肿瘤不可挤压原则。(2)锐性解剖分离原则。(3)隔离肿瘤的原则。(4)整块切除原则。(5)减少术中播散机会原则。(6)减少肿瘤细胞污染原则。通过学习，提高对无瘤概念的认识并对无瘤技术形成系统的、全方位的质控体系，严格实行理论考试、技术考核制度，建立岗位责任制和技术标准［8］。参与手术的每一位人员应具有高度责任心，以正确的道德标准衡量自己的操作行为。

2 术前准备

2.1 正确选择手术时间 手术时间的选择非常重要，如乳腺、甲状腺类肿瘤，一次性完成诊断及治疗是此类肿瘤手术的最佳选择［9］。如乳腺区段手术冰冻结果是恶性，有条件应立即行乳腺癌根治术或改良根治术，以免延误治疗时间。

2.2 选择何种麻醉方式 对于肿瘤手术应尽量避免选择局麻，局麻会使组织有不同程度的水肿发生，易引起肿瘤细胞的扩散，还会增加局部压力，容易造成肿瘤细胞播散［10］。如行乳房区段切除，可用静脉麻醉喉罩通气，创伤小、清醒快且安全、效果好。

2.3 术前手术器械及用物准备 应根据手术需要做好充足的手术器械用物准备。配备肿瘤手术器械包，比常规手术的器械包多配置10把血管钳。手术刀柄一般配置2把，根据手术至少准备2个刀片，术中如有需要可再增加。无菌盆内配有4个弯盘，3个圆碗，分别盛放消毒液、病理标本、敷料缝针等物品，做好清点登记工作［11］。术前备好癌表面封闭胶、切口保护器及温蒸馏水等手术用物。

3 术中配合

3.1 手术切口的大小 切口选择恰当，充分暴露手术视野，让手术医师在直视下直接能完成各项手术的操作，以减少对肿瘤的刺激与牵拉，同时也有利于术中出血等意外情况的处理［12］。

3.2 正确保护切口 做好切口保护，以免癌细胞污染切口，具体方式为:(1)腹部手术开腹后，及时递送切口保护器，将保护器圈部送入切口内保护好腹膜、切口边缘和正常组织，将切口外保护塑料巾铺平，巾钳固定。(2)用缝针将腹膜保护巾固定于两侧腹膜上，再使用腹部撑牵开器，起到保护腹膜及切口的作用［13］。(3)乳腺及甲状腺手术用敷料保护切口，胸科手术用手术薄膜和敷料保护切口，防止术中血液污染局部，以减少手术切口局部种植。

3.3 手术体腔的探查 探查时以肿瘤为中心由远及近，动作要轻柔，避免手术者对肿瘤的刺激和接触，切忌挤压乱摸肿块，以免发生种植［14］。探查完毕后更换手套［15］。如肿瘤已有破溃时，在手术开始前就应使用癌表面封闭胶，进行有效手段隔离肿瘤组织后，手术医师应立即更换手套，继续完成手术操作。

3.4 肿瘤的切除

3.4.1 游离解剖 处理肿瘤血管先在根部结扎静脉再处理动脉和淋巴管以阻断癌细胞术中血行转移［16］，游离时应以锐性分离为主，分离操作中动作要轻柔，切忌粗暴或翻来覆去，合理使用电刀不仅可减少术中出血，还能将小血管及淋巴管直接凝闭，有效减少肿瘤细胞的种植和扩散。术中准备2把电刀，肿瘤切除后应更换电刀［17］。

3.4.2 器械台设置相对瘤区 洗手护士提前30 min洗手，整理器械车，把车上的器械左右两处分开放置，分别为切瘤前和切瘤后器械，器械台设置相对瘤区，准备好切除肿瘤的相关器械，洗手护士用弯盘接收接触过肿瘤的手术器械。切除肿瘤后，被污染的手术器械定点放置，以免造成肿瘤细胞的播散和种植。在更换新器械后，才能继续进行手术［18－20］。术中若无条件更换手术器械，为了有效灭活存在于器械上的肿瘤细胞，也可采用将被肿瘤细胞污染的器械浸泡于蒸馏水中5 min后再使用［21］。

3.4.3 遇肿瘤破裂时彻底清除干净，用纱布垫紧密遮盖或包裹，温蒸馏水彻底冲洗，更换手套及手术器械后再进行各项操作。

3.4.4 标本和淋巴结正确传递，肿瘤组织和淋巴结切下后放在弯盘内传递，用固定血管钳夹取，淋巴结按序放置，与医师核对无误后放至标本袋内，固定存放的位置，以防止遗失。取切缘时应用未被肿瘤污染的剪刀和血管钳。

3.4.5 如手术先行区段手术再行根治术，应备齐两套手术器械，先用小器械包做活检冰冻，冰冻结果为恶性，再用大器械包行根治手术，更换所有布类及敷料。

3.5 冲洗

3.5.1 温蒸馏水 目前肿瘤手术多采用温蒸馏水作为术后冲洗液，肿瘤标本取下后及手术结束前用温蒸馏水彻底清洗手术创面，保留至少3 min以杀灭残存肿瘤细胞。袁惠萍等［22］报道了应用温热低渗液对肿瘤组织细胞破损率影响的研究结果表明:43℃的蒸馏水用于肿瘤细胞3 min即可有效使肿瘤细胞破损。由于渗透压的差异，蒸馏水可以使肿瘤细胞肿胀，裂解肿瘤细胞膜，从而使肿瘤细胞失去活性，导致肿瘤内微小血管栓塞造成癌细胞缺氧、酸中毒或营养摄入障碍而变性、坏死［23］。因此蒸馏水作为冲洗液，能有效避免肿瘤细胞的种植。

3.5.2 碘伏 手术中和手术完毕时，可以用稀释10倍的碘伏液作为手术冲洗液，可防止感染并避免肿瘤种植［24］。

3.5.3 化疗药 近年来在蒸馏水或生理盐水中加入MMC、5－FU、DDP、ARD(阿霉素)等［25］抗癌药物行腹腔灌注对减少肿瘤的残留有较好的作用。

4 术后污染手术器械的处理

术后污染手术器械在刷洗时禁用热水，以防止坏死组织凝固在器械上［26］。有条件的可用湿酶水浸泡5～10 min再清洗再高压灭菌三步法进行器械处理，采用此种方法，不仅可以杀灭癌细胞，对病毒、芽孢等也起到初步消毒作用，还能防止水污染［27］。

5 小结

综上所述，为了有效减少根治性手术后肿瘤的局部复发和远处转移，改善患者的预后及生存质量，手术室护士应积极加强无瘤操作技术的技能学习，对于恶性肿瘤手术，无瘤观念与无菌观念同等重要［28］。严格遵守无瘤操作原则是我们义不容辞的责任。

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