呼吸机相关性肺炎的口腔护理进展

2011-08-15汤志梅

护理实践与研究 2011年20期

孙茜汤志梅

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指施行人工机械通气(mechanical ventilation，MV)治疗48 h以上并发，或原有肺部感染进行MV治疗48 h以上再发，并经病原学证实的一种医源性的肺部感染(多为细菌性的肺炎)。它是机械通气患者病情加重和死亡的一个主要因素。根据患病人群不同，VAP的发生率为6% ～52%，死亡率为50%［1］。目前普遍认为与口腔卫生状况的好坏有直接关系［2］。口腔中的分泌物淤积有利于细菌寄生繁殖，随着机械通气时间延长，分泌物便顺着插管进入气管导致VAP发生［3］。在临床实际工作中，控制VAP发病的重要措施除预防与治疗外，最关键的预防措施就是口腔护理。现将目前临床对机械通气患者的口腔护理进展报道如下。

1 呼吸机相关性肺炎(VAP)与口腔卫生

1.1 发病因素在VAP的发病途径中，经常发生的是来自口腔部和胃肠道的抽吸动作，再加上气管插管、吸痰、纤维支气管镜的使用，导致抽吸动作的发生和误吸使致病菌进入下呼吸道，从而引起VAP［4］。口腔细菌定植者并发VAP的发生率(23%)明显高于未定植者(3.3%)［5］。而机械通气患者取仰卧位的感染率明显大于半卧位，因为仰卧位增加了患者细菌吸入和下呼吸道定植的危险性［6］。这均说明定植菌误吸是机械通气并发VAP的重要途径。

1.2 危险因素 (1)宿主因素:年龄、性别，现有的肺部疾病、并发症等。(2)气管插管因素:机械通气时间较长、无效的舌下抽吸动作、气道防御机制受损及气管切开术等［1，3］。(3)环境因素:空气、水、飞沫、排泄物和ICU患者等。(4)药物治疗:抗菌药物的应用是引起口咽部菌群失调及病原菌在口咽部定植增加的主要原因;免疫抑制剂治疗或长期类固醇激素的应用使机体免疫防御功能严重受损;防治应激性溃疡药物的应用使病原菌在胃内大量繁殖，当胃内容物反流，即便微小的误吸进入下呼吸道都可引起感染［7］。

1.3 病原学特征倪菊平等［8］曾对VAP患者的痰液标本进行细菌培养，分离出了G－菌、G+菌、真菌，其中Gˉ菌占所有VAP病例致病菌的67.1%。G－菌主要是铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，这些细菌极易定植于口咽部，经口腔气管插管可直接带入气管内，下行至肺部寄居和繁殖。G+菌主要为金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌及表皮葡萄球菌。从细菌耐药情况看，G－菌大部分对所有监测的常用抗菌药物呈多重耐药，大多数患者存在混合感染，除嗜麦芽假单胞菌外，大多G－菌对亚胺培南敏感。检出的G+菌也存在严重耐药，溶血性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌占40%，万古霉素对大部分G+菌敏感。

2 在VAP不同的口腔护理方法

2.1 传统的擦洗法常规的口腔护理方法即采用棉花球蘸取生理盐水对患者口腔进行擦洗。此方法在临床实践中为最传统、常规的口腔护理方法。但此方法不易对口腔进行彻底清洁。由于气管插管的阻挡，很难对口咽部、舌下、舌后根等死角部位进行彻底清洁，导致口腔以及鼻咽部的分泌物不断积累，残留于此［3］。在徐璟等［9］的临床实验研究中，均采用了传统的擦洗法作为对照组并与改进的各种口腔护理方法进行对比，最后的实验结果均显示传统的擦洗法口腔细菌及VAP发生率均高于其他的实验组。因此，传统的擦洗法对于VAP的发生的预防作用效果并不明显。

2.2 冲洗法由于擦洗法存在缺点，目前，大多临床操作中都对传统的口腔护理方法进行了改良，即采用口咽腔冲洗法。冲洗法的优点在于经过冲洗液流动、震荡、冲击的过程，使积聚或附着于口腔黏膜、舌咽部及鼻腔内的分泌物和定植菌随冲洗液被吸出，减少了分泌物下漏和定植菌的移行，继而减少VAP发生。胡晓等［10］对25例经口气管插管患者采用改进的口腔护理方法(实验组)与22例常规的口腔护理(对照组)病人进行了临床观察，结果显示，实验组VAP发生率为16%，对照组VAP发生率为45.45%，改进的口腔护理方法显著降低了VAP的发生率。有研究认为，气管切开患者的VAP发病率高于未气管切开者［8］。徐红丽［11］对64例行气管切开机械通气治疗48 h以上患者实施了生理盐水冲洗口腔。但据临床实际操作证明，冲洗法口腔护理较适宜于清醒的患者，因为对昏迷患者使用该法进行口腔护理时，冲洗液容易被患者误吸入气道，引起误吸和吸入性肺炎等并发症。

2.3 口腔擦洗法与冲洗法相结合常规的口腔擦洗法不易对口腔进行彻底清洁，而冲洗法通过冲洗液在口腔的循环流动、震荡、冲击，则能将附着的微生物随着冲洗液脱落而吸出，再擦洗齿、颊、腭各面，可起到协同作用。基于此，谢素红［3］将两种方法相结合(实验组)与常规擦拭法(对照组)相比较，结果显示，对照组护理后比护理前病原菌下降16.7%，实验组护理后比护理前病原菌下降47.5%。实验组的VAP发生率为21%，对照组的VAP发生率为50%。两种方法具有显著差异。但也有观点认为，在预防VAP、霉菌感染时，冲洗法已发挥了疗效，经两者并用，在一定程度上增加了工作量，却并未减少并发症的发生，也没有显著降低VAP的发病率。徐璟等［9］的研究中，将传统的擦洗法、改良的冲洗法和两种方式合用三种方法进行比较，结果显示，在口腔霉菌和VAP发生率方面，冲洗法与两种方式合用两组的差异无显著意义。这也说明了在预防VAP、霉菌感染方面冲洗法加擦洗法并未提高疗效。

2.4 喉镜和电动牙刷在喉镜直视下进行刷洗和冲洗喉镜直视能提高视野，使操作更具有针对性。在直视下能由深到浅地对口咽部进行彻底清洁同时对发生溃疡的部位也能进行适当的局部原发病灶处理。电动牙刷具有刷头体积小，刷毛柔软温和，不损伤牙龈，刷洗时转动灵活，能较好的清洁牙面与牙缝中的附着物与残渣，清洁更彻底，不易损伤黏膜等优点。刘敏［12］便对清洁工具进行了改良，充分将喉镜与电动牙刷的优点相结合，用于机械通气患者的口腔护理，并作为观察组，棉球擦拭和冲洗法作为对照组，其效果如下:观察组VAP的发生率为13.04%，对照组的VAP发生率为32.61%，观察组的牙菌斑指数也明显低于对照组。说明此方法能有效清除牙菌斑，进一步提高口咽部护理的质量，能有效预防感染，克服了传统方法操作难度大、清洗范围小、视野差的缺点，同时也能提高护士的工作效率。

3 口腔护理液的选择

口腔护理液能够杀灭和清除细菌，有效改善pH值，抑制相关细菌的繁殖与生长，有效降低口腔炎症的发病率。但病原学研究中已表明:VAP患者口腔部的细菌对常用抗菌药物呈多重耐药，且大多患者存在混合感染。从耐药菌来看，G－菌中的铜绿假单胞菌感染仍是VAP针对性治疗的重点与难点［8］。因此，选择正确的口腔护理液对预防VAP的发生有着至关重要的作用。

传统的口腔护理液即生理盐水，没有杀菌作用且因其水分蒸发极易成为高渗溶液而导致黏膜出血。有资料显示，61%的患者用洗必泰进行口腔消毒，其VAP的发生率均有所下降。刘崇标等［1］对目前常用的口腔清洁剂——口泰进行了研究，结果表明使用口泰的患者，VAP总发生率明显下降，口泰的主要成分为洗必泰和甲硝唑。0.2%的醋酸洗必泰为强碱性，对G+菌、G－菌及真菌有较强杀灭作用。邓洁等［13］采用生理盐水、0.02%醋酸洗必泰溶液、0.1%PVP－Ⅰ液这3种药液分别对经口气管插管患者进行口腔护理(擦洗、冲洗)，结果显示，生理盐水有效率为45%，洗必泰有效率为60%，PVP－Ⅰ液的有效率为90%。导致这一结果的原因在于醋酸洗必泰对G+菌的杀灭作用强于G－菌，对耐药菌、芽孢及病毒无效，且洗必泰本身为强碱性，在碱性环境下不适宜应用。而上文中对病原学的分析显示，在VAP病例致病菌中以G－菌为主。PVP－Ⅰ液对细菌、芽孢、真菌、和病毒都有很强的杀灭能力。PVP－Ⅰ液的成分为聚维酮碘。在国外选用的消毒剂中也包含了聚维酮碘。与抗菌药物相反，消毒剂不易产生抗药性［14］。

另外，陈巧玲等［15］采用新法口腔护理用于气管插管患者的效果观察中显示GSE抗菌洗液能改善口腔pH值，有效降低口腔炎症。GSE抗菌洗液的主要成分为植物杀菌剂葡萄柚提取物、FE生物酶、醋酸洗必泰。