腰椎间盘突出症手术失败原因分析

郑国玺

河南鄢陵县中心医院 鄢陵 461200

椎间盘突出症可通过手术获得满意疗效。但也有少数患者术后症状复发、无效、加重、甚至出现腰椎滑脱等问题，需要再次手术治疗。1995－08～2010－04，我院手术治疗腰椎间盘突出症患者1 615例，其中再手术患者12例。初次手术在外院者2例，在本院者10例。12例均获得随诊。本文对其术前、术后资料进行回顾性分析，寻找初次手术失败的原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例中男8例，女4例;年龄27～69岁，平均41岁。初次手术段L3～41例、L5～S14例。两次手术间隔时间4 d～10 a，平均3年2个月。

1.2 初次手术失败的原因 术中定位错误1例，系将L4－5间隙做了L3－4;未摘除游离髓核1例，因术中椎管内遗留髓核组织;1例术中因棉片留到侧隐窝内;双侧椎间盘突出摘除一侧1例，由于因术前对侧无症状;5例术后2～10 a椎间盘突出症复发;2例外伤、劳累后腰椎滑脱。1例多次骶管封闭致椎管粘连。

1.3 手术方法 再手术时有的可见原手术部的硬膜、神经根与周围组织间有不同程度的粘连。硬膜囊外的瘢痕组织包绕硬膜和神经根，大量的瘢痕使硬膜和神经根周围的组织，骶棘肌粘连在一起很难完全分离，有时需做瘢痕部分切除，以解除压迫。术中常常发现神经根受压变形、充血增粗、无光泽。本组使用的手术方法如下:(1)开窗法及扩大开窗法髓核摘除术:原手术对侧突出，再次行开窗及扩大开窗摘除椎间盘，共6例。(2)半椎板切除减压、髓核摘除术:原椎间盘突出的同侧上或下间隙又出现病变以侧方突出为主或侧方椎间盘突出伴椎管狭窄、黄韧带肥厚者，再次行半椎板减压，髓核摘除2例。(3)全椎板减压、髓核摘除、神经根松解:1例。(4)扩创，椎管内持续冲洗:1例。(5)后路经椎弓根螺钉固定，椎管减压，椎间植骨内固定术:2例。

2 结果

再手术时间1～3.5 h，平均2 h。术中出血50～1 000 mL，平均300 mL，本组术中发生硬膜囊损伤2例，即刻予以严密缝闭。术后近期踝背伸力下降2例，经保守治疗2周恢复。全部病例得到随访10 a，除1例粘连严重者术后症状无恢复外，其他效果均比较良好。

3 讨论

腰椎间盘突出术后临床症状无改善、加重、复发，甚至出现腰椎滑脱等，主要原因有以下几个方面:(1)术中定位错误:术后第10天患者下床活动，自觉症状无改善，甚至较前加重。CT复查发现L4～5椎间盘突出做成了L3～4。可能与术中麻醉效果不好、出血较多、切口小，视野不清有关。术后第12天在连续硬外麻下行半椎板减压髓核摘除术，术后症状缓解，10 d后临床症状消失，痊愈出院。(2)髓核脱出髓核摘除不彻底:文献报导［1］，极外侧型腰椎间盘突出症占腰椎间盘突出症的4%。本组1例患者，术前拍CT及磁共振发现髓核脱出，左下肢剧痛，难以忍受。在连硬外麻下开窗髓核摘除，将游离的髓核取出，又将椎间盘内的髓核组织取出，手术很顺利。术后第2天，患者左下肢依然疼痛难忍，保守治疗无效，第5天在连硬外麻下椎管探查，发现神经根在椎间孔处仍有髓核组织卡压，将一块髓核组织(4 mm×3 mm×3 mm)取出，神经根已完全松解，术后症状消失。(3)双侧椎间盘突出只摘除一侧:患者原有右侧椎间盘突出，保守治疗10 d痊愈。痊愈1周后突然出现左侧椎间盘脱出，在连硬外麻下行开窗左侧L4～5髓核摘除术，术后症状缓解。术后第4天患者翻身时，突然出现右下肢放射性疼痛，直腿抬高30°(+)，加强试验阳性，保守治疗3 d无效，复查CT右侧椎间盘突出，于术后第7天再次在连硬外麻下行右侧椎管探查，发现有较大块髓核组织脱出到椎管，压迫右侧神经根，将髓核取出后，神经根已完全松解，术后症状立即消失。(4)术后椎管内感染:一病人 L4～5，L5～S1椎间盘突出并椎管狭窄，连硬外麻下行全椎板减压髓核摘除术，术后症状缓解，术后10 d出院，术后2周出现腰痛、双下肢痛、刀口局部发红有压痛，输液应用抗生素治疗，症状有所缓解，以后症状反复出现。将局部发红处切开，有黄白色脓液流出，切口长期不愈。术后1 a，在连硬外麻下彻底清创时，发现椎管内留有棉片，将异物清除，放入两个引流管持续冲洗1周，2周后切口愈合。(5)术后腰椎间盘突出复发:文献报道［2］腰椎间盘摘除复发率5%～11%，是腰椎间盘摘除术后失败的主要原因之一。本组5例中3例由本院手术，2例在外院手术，术后2～10 a复发，均经CT及磁共振检查证实。2例在原手术间隙同侧，3例在原手术间隙对侧，均在连硬外麻下开窗或全椎板髓核摘除。术中均能摘除比较多的髓核组织，可能是切除的髓核量不足，只切除突出或破裂部分椎间盘组织［3］及术后卧床时间短，过早负重所致。(6)全椎板减压后腰椎滑脱:有2例患者术后3～4 a又出现腰痛、下肢痛，X线片示:腰椎滑脱。Jolles等［3］报告全椎板切除后随访时有3% ～24%的病例发生腰椎不稳，与全椎板切除、小关节切除过多有关、与外伤和劳累亦有关。其中1例与人打架后出现腰痛，拍片发现有腰椎滑脱，对多间隙髓核摘除，广泛椎板切除者，应在减压的同时植骨及行有限内固定。(7)全椎板术后椎管内粘连:本组中1例患者在原有腰痛的基础上突然出现腰及右下肢剧烈疼痛，做CT及磁共振显示L4～5椎间盘脱出，患者拒绝手术治疗，经过牵引，按摩，骶管注射等治疗8个月，效果不佳，要求手术治疗。术中发现椎管内压迫粘连，分不清硬膜及神经根。行全椎板减压，髓核摘除术，术后症状缓解不明显。术后1 a因腰腿疼症状明显再次强烈要求手术治疗，再次手术时发现椎管内仍然严重粘连，再次扩大椎管减压，神经根松解，术后效果仍不理想。

［1］张德文，刘方东.极外侧型腰椎间盘突出症统计学报告［J］.颈腰痛杂志，2001，3:256－257.

［2］Cinotti G，Roysam GS，Eisenstein SM，et al.Ipsilateral recurrent lumbar dise herniation:a prospective，controlled stady［J］.J bone joint surg(Br)，1998，80:825－832.

［3］Suk KS，Lee HM，Moon SH，et al.Recurrent lumbar disc herniation:results of operative management［J］.Spine，2001，26:672－676.

［4］Jolles BM，Porchet F，Theumann N.Surgical treatment of lumbar spinl stenosis:five－year follow－up［J］.J Bone Jiont Surg(Br)，2001，83:949－953.