阑尾肿瘤的诊断与治疗(DQ)

姚栋暐

南京医科大学附属苏州医院普外科 苏州 215001

在临床大量的右下腹部痛疼患者中，因为阑尾肿瘤少见，且由于早期症状一般无明显特征性，临床上误诊率较高［1－2］。为提高对阑尾肿瘤的诊治认识，我们2004－01～2009－05诊治21例阑尾肿瘤患者，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例，男14例，女7例;年龄26～71岁，平均44岁。临床表现均有右下腹部疼痛，病程10 d～1 a，16例有右下腹部疼痛，5例右下腹及右下腹肿块与肠梗阻表现。早期不易诊断，14例术前诊断为急性阑尾炎。5例术前行超声及CT检查明确阑尾肿瘤。其中类癌14例，腺癌2例，黏液瘤5例。

1.2 手术方法 全组患者均采用硬膜外麻醉，采用平卧位，以右中腹探查切口，切开腹壁进腹腔。21例行阑尾切除术，对于类癌中体积较小、切缘阴性可行阑尾单纯切除即可，对于体积较大、切缘阳性或杯状细胞类癌，采用阑尾+右半结肠切除防止复发或转移。对于腺癌行阑尾+右半结肠根治术，术后辅以一定的结肠癌化疗方案。本组病例术前均行B超检查，18例行CT检查。B超检查本组病例均发现右下腹包块，CT平扫右侧髂窝类哑铃形，边缘尚光整肿块影。CT对肿瘤做出初步诊断。

2 结果

本组21例均临床症状缓解，平均术中出血50～300 mL，手术时间60～180 min。患者均随访1～2 a，无临床复发。

3 讨论

阑尾腺癌是上皮性原发性恶性肿瘤，出现临床症状的高峰年龄在60岁左右，男性较女性易患此病。大体上原发性腺癌阑尾可能增粗、变形或完全破坏伴有周围脏器粘连等改变［3－4］。黏液腺癌，管腔内有时伴有大量黏液积聚，如果破坏阑尾腔可形成腹膜假黏液瘤病变，女性亦可累及双侧卵巢。阑尾腺癌不伴黏液积聚时的表现与普通型结肠癌相似。

3.1 诊断要点 (1)原发性阑尾黏液腺癌的高发年龄＞40岁;(2)右下腹长期隐痛、腹泻、经消炎对症治疗不见根本好转，又无明显加重者;(3)右下腹触痛及无痛性包块，经消炎治疗后肿块不能完全消失或有增大;(4)虽有右下腹包块，但无恶液质或突然并发急性阑尾炎的表现。B超提示右下腹实性包块排除右侧输卵管和卵巢病变，应想到阑尾黏液腺癌的可能，术前诊断如难以确诊，手术探查是明确诊断的必要手段，如术中发现实性包块浸润性生长，呈灰白色，则应考虑为腺癌，手术中要行切片检查。若阑尾切除后形成瘘管，长期不愈合者，也应考虑腺癌可能。预后方面:有报道36例阑尾腺癌手术治疗后的长期观察，平均随访时间为55个月，5 a生存率达46%，行完全性切除的患者5 a生存率比行姑息性切除的患者要高，前者为61%，后者为32%［4］。治疗上建议手术切除阑尾及右半结肠，保证足够切缘，避免黏液外漏而引起腹膜假黏液瘤，术后可辅以结肠癌化疗方案。本组病例中，2例原发性腺癌均行右半结肠切除术。

阑尾原发性类癌是具有神经内分泌分化的肿瘤，潜在或低度恶性，约占胃肠道类癌的45%，占阑尾肿瘤的90%，部分肿瘤伴黏液囊肿形成易误诊为急性化脓性阑尾炎，出现症状年龄为32～43岁，而杯状细胞类癌发病年龄集中在中老年［5］。临床上大部分类癌表现为急、慢性炎症，极少引起类癌综合征。类癌常并发急性阑尾炎，其原因有:(1)肿瘤生长使阑尾管腔狭窄、闭塞、引起梗阻继发感染;(2)肿瘤使阑尾扭曲粘连;(3)侵犯或肿块压迫导致阑尾血供和淋巴循环受阻;(4)根部肿瘤引起肠腔梗阻导致阑尾炎。因此手术中不能仅仅满足于阑尾炎的诊断，应仔细探查，切除标本常规送病理检查，如术中触及阑尾肿物应行快速切片检查，以便选择合适的手术方式。

手术治疗应根据原发肿瘤的大小、部位、浸润程度、淋巴结有无受累等因素决定手术方式。肿瘤直径＜1 cm者可行单纯阑尾切除术;直径＞2 cm者其转移率高达20% ～85%，需常规行右半结肠切除术;比较有争议的是肿瘤直径在1～2 cm者［4－5］。我们认为此类肿瘤如位于基底部并侵及浆膜、发生淋巴结转移可能性大且条件允许者应行右半结肠切除术。本组中14例类癌全部行右半结肠切除术，效果良好。

阑尾良性肿瘤中阑尾黏液性肿瘤较多见，但术前很难诊断清楚。主要临床表现有:(1)长时间的慢性非转移性右下腹疼痛;(2)有时右下腹可触及表面光滑、边界较清楚，有一定移动性的腹部包块;(3)B超可见右下腹有液性包块暗区，暗区随体位移动可变动;(4)常见的并发症为囊肿破溃、腹腔种植，囊肿引起肠扭转致肠梗阻和恶变为黏液腺癌。对阑尾良性肿瘤治疗原则是切除阑尾及肿瘤。在阑尾囊肿术中要遵循无瘤观念，严防囊液渗入腹腔而种植，对囊肿较大有可能恶变的要行回盲部切除或右半结肠切除，以达到根治目的［6－8］。本组5例黏液囊肿病人均行囊肿及阑尾切除加右半结肠切除，无腹腔种植。

总之，对于反复右下腹疼痛、治疗后疼痛不缓解并可触及包块的病人，应加以重视;术中怀疑阑尾肿块为恶性占位性病变时，应及时送冷冻切片检查，以明确诊断，作出相应处理。

［1］魏晓敏，闫素华.彩超诊断阑尾肿瘤5例报告［J］.中国现代医药杂志，2006，8(9):38.

［2］ Prommegger R，Ensinger C，Adlassnig C，et al.Catestatin－A Novel Neuropeptide in Carcinoid Tumors of the Appendix［J］.Anticancer Res，2004，24:311 － 316.

［3］张凯至.阑尾原发性腺癌5例报告［J］.中华外科杂志，1996，34:696.

［4］ Al－Imari A ，Vajpeyi R.Neuroendocrine Tumor(Carcinoid)of the Appendix With Mucocele:Sonographic and Pathological Findings［J］.Journal of Diagnostic Medical Sonography，2011，10(11):77 －87.

［5］ Vijayaraghavan R，Chandrashekar R，Belagavi CS.Inflammatory myofibroblastic tumour of appendix［J］.J Clin Pathol，2006，59:999 － 1 000.

［6］龚鼎铨，单宏超，戴谦诚，等.阑尾粘液囊肿的诊治［J］.中国现代临床医学，2006，11(11):11 －13.

［7］龚炳昌，徐光炎.阑尾粘液囊肿的 CT诊断［J］.医学影像学杂志，2006，6(15):42 －44.

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(收稿 2011－06－01)