腹腔镜诊治异位妊娠455例分析

王永辉

河南登封市妇幼保健院 登封 452400

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔外着床发育，是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，可危及患者的生命。近年来，随着腹腔镜手术技术的不断推广和应用，腹腔镜已成为临床上妇科诊治异位妊娠的首选方法，成为异位妊娠手术治疗的第三次突破［1］，并有逐渐取代传统开腹手术的趋势。我院2006－10～2010－10应用腹腔镜共诊治异位妊娠患者455例，取得较满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组455例，年龄20～45岁，平均31.5岁;其中初产妇214例，经产妇241例;既往有置环史124例，腹部手术史78例，盆腔炎史57例，异位妊娠史29例。入院时有明确停经史278例，阴道流血346例，不同程度腹痛285例。全部患者术前尿妊娠试验阳性，血β－绒毛膜促性腺激素(β－HCG)呈现不同程度增高，B超提示宫内无妊娠囊，附件区有大小不等的包块和(或)盆腔积液。

1.2 方法 使用德国生产的腹腔镜及配套手术器械。连续硬膜外麻醉，术前禁食水，留置导尿管。取膀胱截石位，脐孔外轮下缘，右麦氏点及左侧相对应点为穿刺孔，注入CO2气体2～3 L，保持腹压12～14 mm Hg，置入腹腔镜。进一步确诊为异位妊娠并认为可行镜下手术后，在下腹部两侧适当位置作第2、3穿刺孔放入5 mm穿刺套管，先吸尽积血，根据异位妊娠的部位和类型以及有无生育要求决定手术方式:(1)输卵管开窗取胚术:适用于输卵管妊娠未破裂，需保留生育功能者。提起患侧输卵管，在病灶最突出部位行单极纵形电切输卵管1～2 cm，清除腔内妊娠物及血块，电凝止血。(2)输卵管切除术:对于无生育要求或虽有生育要求但输卵管破坏严重估计已丧失功能的患者，可自输卵管伞端开始凝切输卵管系膜至峡部近端，电凝并沿宫角处剪断输卵管。(3)输卵管伞端挤压术:适用于输卵管伞部妊娠有生育要求者。将输卵管伞端妊娠物及血块全部挤出，必须观察有无活动性出血。(4)卵巢部分切除术:适用于卵巢妊娠者。电切除部分卵巢，创面用电凝止血，不缝合。术毕用生理盐水冲洗盆腔，吸净冲洗液，取出手术器械后，对于保留输卵管者则局部常规注射甲氨蝶呤(MTX)40 mg，腹部3个小切口行皮内缝合。术后继续复查血β－HCG值，并密切观察腹痛、阴道流血情况。

2 结果

本组除了3例因盆腔慢性炎症粘连较重，术中止血困难中转开腹外，其余患者均在腹腔镜下完成。其中输卵管开窗取胚术267例，输卵管切除术113例，输卵管伞端挤压术45例，卵巢部分切除术27例。盆腹腔积血＜500 mL者127例，500～1 000 mL者265例，＞1 000 mL者63例。手术时间25～130 min，平均48 min。术后恢复快、疼痛轻，一般不使用镇痛剂，术后6～24 h拔除尿管并下床活动，术后12 h开始进流食，术后12～24 h内肛门均已排气，3～5 d伤口拆线，患者术后住院时间3～5 d，平均住院3.5 d，伤口均甲级愈合。术中无并发症发生，术后的近期并发症主要为术中出血，以输卵管开窗术为多见，但出血量一般不超过200 mL;皮下气肿3例，均于1周后自行消失。β－HCG术后随访2周～1个月均降至正常，B超检查均未发现盆腔包块。

3 讨论

近年来，异位妊娠的发病率有上升趋势，主要与人工流产史、盆腔炎史、放置宫内节育器、宫外孕史、子宫内膜异位症等因素有关。而腹腔镜是诊断异位妊娠的金标准。其意义在于临床高度怀疑异位妊娠时，应尽早行腹腔镜检查，通过腹腔镜，可以直接观察内生殖器的形态学改变，进而明确诊断［2］，确定妊娠部位、病灶侧输卵管破坏程度以及内出血情况。同时，对那些症状不典型、体征不明显的早期异位妊娠，通过腹腔镜可快速诊断并定位，国内学者胡庆兰等［3］报道腹腔镜的临床诊断率高达99.6%，可有效避免异位妊娠的误诊与漏诊。另外，随着腹腔镜手术技术的不断推广及设备的改进，腹腔镜诊疗的适应证相对拓宽，禁忌证相对缩小，对于异位妊娠伴有腹腔内出血从而导致低血容量性休克患者，已不再是腹腔镜手术的禁忌证［4］，目前多主张尽快在全身麻醉下施行腹腔镜手术。

腹腔镜也是治疗异位妊娠的首选手术方式，具有诊断与治疗的双重作用。与开腹手术相比，腹腔镜手术在治疗异位妊娠时有明显的优点:操作简单，视野清晰，创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、减少术中术后粘连，术后并发症少及住院时间短及减少持续性异位妊娠的发生等。同时，腹腔镜手术方式的选择必须根据患者有否生育要求、病变部位的破损情况、盆腔粘连的程度以及患者病情轻重等综合考虑后决定。一般来讲，分为根治性手术和保守性手术两种:对于年龄较大，无生育要求或慢性盆腔炎较严重者，可选择行输卵管切除术，必要时行绝育术;对于输卵管妊娠未破裂且组织破坏轻，先兆流产或破裂口小出血不多且有生育要求或要求保留输卵管者可行输卵管保守手术。主要包括输卵管开窗取胚及输卵管挤压取胚术，它是治疗异位妊娠、保留生育功能的最佳选择［5］。另外，术中必须取出完整的标本，以防止遗漏，否则残端的绒毛可能继续生长，造成持续性异位妊娠。术后也应充分冲洗盆腔，一方面可清除积血，减少术后粘连，提高治愈率;另一方面，也可吸除散落在盆腔的滋养细胞，以防持续性异位妊娠的发生。而术后应给予甲氨蝶呤进一步对病灶局部进行治疗，监测血β－HCG变化并且行阴道B超检查。

本组资料表明，除了3例因盆腔慢性炎症粘连较重实施中转开腹，其余452例患者均在腹腔镜下完成。其中输卵管开窗取胚术267例，输卵管切除术113例，输卵管伞端挤压术45例，卵巢部分切除术27例。平均手术时间48 min，术后12～24 h内肛门排气，平均住院时间3.5 d，伤口均甲级愈合。术中无并发症发生，术后并发症也较少，β－HCG术后随访2周～1个月均降至正常，B超检查均未发现盆腔包块。总之，腹腔镜手术诊治异位妊娠安全有效，具有高诊断率、创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，是治疗异位妊娠的理想手术方法。

［1］夏恩兰.妇科内镜学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:347.

［2］张金华.腹腔镜诊治异位妊娠80例临床分析［J］.职业与健康，2007，23(14):1 261 －1 262.

［3］胡庆兰，黄华仪，刘永珠，等.腹腔镜诊治异位妊娠1082例［J］.中国妇幼保健，2008，23(19):2 733 －2 735.

［4］李志刚，冷金花，郎景和.腹腔镜下治疗休克型输卵管妊娠的临床观察［J］.中华妇产科杂志，2002，37(11):653 －655.

［5］杨艾妩.腹腔镜诊治异位妊娠120例临床分析［J］.医学理论与实践，2010，23(12):1 494 －1 495.