骨水泥填充加锁定支撑钢板固定治疗股骨髁部病理性骨折

郑战营 赵风香 李帅辉

河南襄城县人民医院骨科 襄城 461700

股骨远端是骨肿瘤的好发和易转移部位，病理骨折后常累及股骨髁部关节面，塌陷、移位、变形，骨质缺损，复位缺乏标志，固定缺乏着力点，畸形愈合、骨不连、关节僵硬等并发症、致残率较高。传统的固定方式均存在一定的缺陷。2006－08～2010－02，我科应用病灶刮除、灭活、骨水泥填充、骨折皮质外植骨、锁钉髁支撑钢板固定，治疗C2、C3型病理性骨折14例，近期疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组14例中男8例，女6例;年龄19～64岁，平均38.2岁。致伤原因:交通伤4例，重物砸压伤2例，坠落伤6例，行走扭伤2例，均为闭合伤。肿瘤性质:动脉瘤样骨囊肿1例，骨巨细胞瘤6例，软骨母细胞瘤1例，骨巨细胞瘤4例，转移瘤2例;AO分型:C2型6例，C3型8例，均于伤后8 h～8 d手术。

1.2 治疗方法 伤后12 h内能够完成术前准备者急诊手术，若在该时段内未能手术且肿胀明显者，则先行胫骨结节牵引，肿胀消退后再手术。手术在腰硬麻醉下进行，取股骨远端髌旁前外侧纵行切口，长14～20 cm。向内牵开髌骨，可以更好地显露关节。屈膝300左右，牵引，依靠软组织合页作用，大体维持骨折对位、对线。从肿瘤破坏最明显处进行病灶刮除，避免骨嵴凹陷处死角。继之以电刀排烧瘤壁呈碳化状，生理盐水反复冲洗手术野，干纱布擦干瘤壁，取适量的骨水泥进行搅拌早期注入病灶内，并适当加压，以利铸型，不留死腔，最好略使瘤壳向外膨胀，以抵消骨水泥硬化后体积所减少的2% ～4%。若病灶特别大，可剪3～4段适当长度直径3 mm的钢针，于放置骨水泥前纵横铺置在病灶中间，以便和骨水泥形成“钢筋水泥构件”。骨水泥置病灶后应快速进行锁定钢板固定，在骨水泥没有完全干固后，锁定钉通过锁定孔插入骨水泥内，骨水泥会把锁钉牢固固着。如骨水泥已干固硬化，钻钉道按常规方法进行，只是电钻速度要低，同时滴注盐水降温，否则，骨水泥会软化，出现钉道“塌方、闭锁”，进钉困难。此过程需注意:(1)病灶灭活过程要注意妥善保护四周的软组织，骨折应满意复位，并维持至骨水泥完全硬化，防止骨水泥从骨折缝隙中溢出，若有溢出，应予切除。(2)若关节面处骨质有缺损，应在裸露处先行大约10 mm厚的松质骨植入后再行骨水泥充填。固定妥善后骨折周围可植入异体骨或自体骨。麻醉清醒后作患肢等长收缩，置于CPM机上，行膝关节功能锻炼，2～6 d后主动功能锻炼，并达到屈膝100°左右。术后8周逐渐下地扶拐活动，3～4月可完全负重行走。

1.3 疗效标准 按Kolment疗效评定标准［1］，优:膝关节完全伸直，屈曲＞120°，无疼痛。良:膝关节完全伸直，屈曲活动90°～120°，无或偶有轻微疼痛。可:膝关节活动范围＞60°，常有轻痛。差:膝关节活动＜60°，经常发生疼痛或呈持续性痛。

2 结果

本组病例均获随访，时间8个月～4 a，平均2.4 a。术中骨水泥反应2例，术后深静脉栓塞2例，治疗后缓解。未见有感染、窦道形成、骨水泥或钢板断裂病例。复查X线片所有患者骨折均愈合，愈合时间3～4个月。疗效优7例，良5例，可1例，差1例。

3 讨论

3.1 髁部骨折治疗的目的 治疗的目的是重建关节面的解剖结构，恢复股骨干和干骺端的解剖，包括正常的力线、长度和旋转对位，促进骨折的愈合。临床上以手术治疗为主，主要包括髓内钉和钢板螺钉内固定，但是不同类型骨折的治疗方案、治疗效果报道不一，存在很大争议［2］。

3.2 股骨髁部病理骨折特点 (1)和单纯外伤造成的该处骨折相比，病理骨折所需的暴力较小，多为闭合伤。(2)多为粉碎性骨折，常伴有骨质的塌陷、缺损，骨折极不稳定，造成复位、固定困难。(3)骨折波及关节面，可能在冠状面、矢状面、横断面碎裂，术中解剖标志不清。(4)并发症多，容易出现畸形愈合、骨不连、关节僵硬、感染。(5)由于骨折后骨关节的结构遭受严重破坏，常伴有髁间或髁上的压缩性缺损或骨折粉碎，难以坚强有效地内固定，影响术后早期功能锻炼，外伤及术后关节内外组织广泛粘连是导致膝关节功能障碍的主要因素［3］。

3.3 充填材料 (1)自体骨或异体骨:优点是移植骨在体内通过爬行替代和骨诱导而成骨，但在本组特定病例中的主要缺陷是不能给固定提供满意的即时“力核”。(2)骨水泥:通过骨水泥塑形，避免了病灶缺损造成的局部不稳，有利于复位和复位后的维持，使固定系的远端有一个足够强度的着力点，达到牢靠固定的目的。同时，骨水泥填充后聚合反应释放的热量可造成1.5～2 mm松质骨和0.5 mm皮质骨破坏，对瘤细胞实施再灭活，且骨水泥固定对骨肿瘤尚有一定的止痛作用，利于术后早期功能锻炼，后期骨组织可缓慢长入骨水泥内，故远期效果也应满意，不过骨水泥也有不少问题，如骨水泥反应，骨水泥松动等。

3.4 注意事项 (1)C2型骨折有髁上粉碎性骨折，但没有关节面粉碎骨折，C3型骨折是最复杂的股骨远端骨折，同时伴有髁上骨折和关节面粉碎性骨折，需要经较广泛手术暴露来充分显露关节骨折块。(2)因瘤体破坏，皮质往往呈蛋壳状，复位、固定均较困难，有时需要用克氏针、螺钉临时固定，注意不要压缩股骨远端的关节面，钢针、螺钉从非关节面插入，如果必须经过关节面，则需要埋头。

股骨远端骨折传统的内固定方法为AO角钢板、动力髁螺钉DCS和交锁髓内钉。AO角钢板对于髁间的压力不足，拉力不够，置入不当容易使髁间分离。DCS的抗压刚度、抗弯刚度、抗扭转刚度均强于逆行交锁髓内钉。但髁螺钉较粗，加重股骨髁的部分骨量丢失。当髁部骨折线距关节面＜3 cm或关节面严重粉碎性骨折，由于远端骨块太短小，这2种内固定物均无法有效地将骨块复位并坚强固定，普通髁支撑钢板不能提供内翻、外翻面上的角度稳定性，需在内侧放置第二块支撑钢板，破坏内侧血供，增加骨折延迟愈合或不愈合的风险;交锁髓内钉存在固定不牢靠，骨折端分离以及抗旋转能力差缺点［3］。锁定髁支撑钢板能提供多枚角度稳定性的螺钉来固定粉碎的骨折块，钢板的螺钉通过锁定孔与骨骼固定，呈不同角度，锁定在一起后形成一个牢固的整体，既可维持肢体的长度，又可控制旋转与轴向对位，避免螺钉的松动及一期骨折复位的丢失，提供了早期功能锻炼的良好条件［4］。锁定接骨板无需进行折弯，可单侧皮质固定，螺丝钉锁定后遏制了螺丝钉滑移退出，能有效地维持固定。该固定系统按股骨远端解剖特点设计，钢板与股骨及外髁贴附良好，不需要再折弯。髁部用直径6.5 mm粗大螺钉能有效维持髁间骨折及髁上骨折的解剖复位，能维持股骨髁5°～8°的正常外翻角，髁间螺钉能在30°范围内调整方向，可使复杂型骨折的复位变得简单容易，并可依靠远端多枚松质骨拉力螺钉，使骨折端加压嵌合，特别是C3型骨折，优势更为明显，它不但使涉及关节内的粉碎性骨折达到解剖复位，还可使固定后骨折的稳定性大大增强，有利于膝关节的早期活动［5－6］。

［1］Young JW，Burgss AR，Brumback RJ，et al.Pelvic fracture:value of plain radiography in early assessment and mana gement［J］.Radiology，1986，160(2):445 －451.

［2］王光林，张晖，刘雷，等.膝关节周围骨折的治疗建议［J］.中华创伤骨科杂志，2010，12:1 150.

［3］鲍自立，耿桂平，朱金华.微创内固定系统治疗股骨远端复杂骨折14例［J］.使用骨科杂志，2010，10:791－792.

［4］袁天祥，马宝通，王宝成，等.股骨远端、胫骨近端骨折LISS手术相关因素分析［J］.中华骨科杂志，2006(4):243－246.

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