重症心脏瓣膜病的外科治疗

王保收，刘于威，孟庆江，刘建民，朱 岩，张新叶，诸葛雪朋

（开封市第一人民医院 外科，河南 开封475000）

自2000年1月至2010年10月我科共进行重症心脏瓣膜病行瓣膜置换术224例，由于加强围手术期各个环节，重视综合治疗，取得较好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男119例，女105例，平均年龄（48±6）岁；术前诊断为二尖瓣关闭不全（MI）82例，主动脉瓣关闭不全（AI）66例，MI＋AI 76例，合并三尖瓣关闭不全（TI）189例，合并冠心病6例。心功能Ⅲ级149例，Ⅳ级75例。本组患者超声心动图测得舒张末期内径（LVED）70～90mm，平均（81.3±3.1），左心室收缩末期内径（LVESD）51～78mm，平均（58.4±2.66）mm，射血分数（EF）27%～47%，平均（32±2.3）%，肺动脉压力9.31～11.47kpa，平均（10.37±0.44），心胸比例65%～87%，平均（73±3.13）%.

1.2 术前治疗措施

充分的术前准备是手术成功的关键。术前应降低心脏耗氧量，尽量卧床休息，避免过度活动，改善心功能。入院后给予强心、利尿、扩血管、补钾等治疗，洋地黄化要充分，口服效果差者改用静脉滴注，必要时应用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力药物以增加心肌收缩力，应用硝酸甘油、硝普钠等扩血管药及利尿剂以减轻心脏前后负荷，应用极化液、肌酸磷酸、1-6二磷酸果糖等药物7～14d，以增加心肌能量储备。对于利尿效果差的患者，输注血浆和白蛋白提高胶体渗透压以利尿。重症瓣膜病患者由于长期应用利尿药物，特别容易产生电解质紊乱，所以要特别注意纠正电解质紊乱，补充钾、镁等微量元素，尤其是钾的补充。对于贫血者可间断输新鲜血，有心脏恶液质者给以血浆或白蛋白补充蛋白缺失。常规对50岁以上患者行冠状动脉造影或64排CT检查了解冠脉有无病变，对于瓣膜病合并冠心病的患者，术前应给予降压、降血脂、控制血糖及营养心肌等综合治疗措施，血糖要求控制在7.0mmol／L以下。注意控制心率60～70次／min，尽可能低降低心肌耗氧量，改善心功能。肝功能不全者给予保肝治疗，并输注白蛋白。

1.3 手术方法

全组均在全麻中度低温（25～28℃）体外循环下行瓣膜替换术。取胸骨正中切口入胸，中间切开胸腺，L形切开心包并悬吊之，常规主动脉和上下腔静脉插管，右上肺静脉引入左房引流管（常规在主动脉阻断后插入，防止左房血栓脱落），体外循环采用膜肺，阻断后经主动脉根部或切开主动脉经左、右冠脉顺行灌注，灌注液采用4∶1冷血心肌停跳液，间隔20～25min，心脏表面置冰屑，经右心房及房间隔切口入路，先探查左房血栓情况，如果有血栓先取栓，本组左房取栓56例。术中行二尖瓣置换术（MVR）82例，主动脉瓣置换术（AVR）66例，MVR＋AVR 76例，术中同时行冠状动脉搭桥术6例，其中动脉桥6支，静脉桥7支。术中保留二尖瓣后叶128例。二尖瓣置换采用连续缝合142例，间断褥式缝合16例，主动脉瓣置换采用间断褥式缝合，其中环上瓣8例。三尖瓣成形环成形153例，成型环141例，De-Vega成形术12例。巨大左心房行折叠术36例。224例均采用膜式氧合器，术中应用超滤。术后右室表面和皮下安放临时起搏导线。低心排综合征应用血管活性药物效果差的术后安装IABP，本组安装IABP10例。

2 结果

重症风湿性心脏瓣膜病而行瓣膜置换术的患者有10例术后7d内死亡，其中合并冠心病行冠脉搭桥术的6例，死亡率为4.5%。其死亡原因：低心排血量综合症6例，心室纤颤3例，呼吸衰竭1例。手术早期出现并发症为低心排综合症42例，心律紊乱21例，肺功能不全25例，肾功能衰竭6例。经1～9a的随访，心功能II级87例，III级93例，IV级54例。

3 讨论

风湿性心脏瓣膜病患者，心功能损害的程度是影响预后的主要因素已为大家共识［1］。近年来，随着心脏手术技巧的提高及心肌保护技术的改进，体外循环技术，尤其膜肺和超滤技术的提高，危重心脏瓣膜病的手术效果明显提高，我们体会如下：①重症心脏瓣膜患者由于手术前反复心衰，心、肺、肝、肾功能均有不同程度的损害，术后易发生低心排综合征，室性心律失常，呼吸衰竭等并发症。术前纠正心衰，改善心功能对于提高生存率，减少术后并发症至关重要，应注重围术期综合治疗，特别是强心、利尿、扩张血管药物和营养支持方法。有人［2］统计重症瓣膜病住院患者2／3以上存在营养不良，术前营养支持可改善患者一般状态，改善脏器功能，提高心肌收缩力，提高免疫力和手术耐受性，通过术前综合治疗使心功能提高Ⅰ级为手术最佳时机。②重症心脏瓣膜病常存在左心室扩大，巨大左心房及三尖瓣关闭不全。术中尽量保留部分或全部二尖瓣下结构，可维持术后心脏活动时的正常几何图形，防止左心室过度舒张和加强其收缩力，减轻或／和预防低心排发生，同时也减少和避免左心室后壁破裂的发生［3－4］。巨大左房可致左室及支气管受压，施行左房部分切除或折叠成形。对三尖瓣病要处理仍有不同意见，有人认为在处理左心瓣膜后三尖瓣关闭不全能减轻或消失，但据近年来术后早期观察和远期随访，三尖瓣关闭不全明显加重右心负担，加重术后早期低心排，远期仍有53%的患者存在三尖瓣反流，42%的患者存在右室衰竭［5］；术中应用成形环，或自制涤纶卷（当地经济条件差）环缩扩大的三尖瓣环（即使轻度关闭不全亦应积极处理）。手术过程中动作轻柔，精细，准确，避免出现左室破裂，卡瓣，瓣周漏及术后出血等手术操作不当所导致的并发症。二次手术常由于心包粘连严重致术中、术后出血造成不良后果，所以术中分离粘连应尽量减少，以暴露出升主动脉、上下腔静脉、右房及部分右室即可，并主张尽量采用锐性分离以避免心外膜、心肌撕裂所致流血不止，右房粘连严重者采用心包外分离。③加强术后监护，及时预防及处理并发症。④术后用华法林钠抗凝治疗，INR值保持在1.5～2.5倍，患者应定期复查。

［1］褚衍林，吴英渝，张长春，等.重症心脏瓣膜替换175例报告［J］.心肺血管病杂志，2001，20（3）：139－141.

［2］谢享清，陈红，郭敏.重症心脏瓣膜病的围手术期处理［J］.医学信息，2010，23（12）：2 414－2 415.

［3］王茂生，张镜芳，黄健，等.合并巨大左心室心脏瓣膜置换术62例［J］.中华胸心血管外科杂志，2003，19（4）：203－205.

［4］阎恒宇，谷春久，安君，等.保留瓣下结构二尖瓣置换术的临床效果［J］.中华胸心血管外科杂志，2004，20（1）：40.

［5］汪曾炜，刘维永，张宝仁，等.心脏外科学［M］.北京：人民军医出版社，2003：1 353.