应用胆道镜保胆取石的治疗体会

房继军

（开封市第一人民医院 外科，河南 开封475000）

胆囊结石的治疗经历了老式的胆囊造瘘取石术，但因其极高的结石复发率（＞90%）而被淘汰，Langenbuch提出的“温床学说”为胆囊切除术提供了理论基础，并随之成为治疗胆囊结石的“金标准”［1］，一直为外科医生所推崇。然而在面对胆囊切除所引起的一系列问题开始让大家反思，是否应该将胆囊一网打尽。我们总结2009年3月至2011年6月以来开展的37例胆道镜下保胆取石术，并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组37例。男16例，女21例，年龄27～65岁，平均43.5岁，发现胆囊结石无症状者28例，有右上腹或剑突下胀痛不适者9例，但近期无发作，所有患者均无黄疽。术前行腹部超声及脂肪餐实验、测定胆囊收缩率，证实胆囊收缩功能良好，胆囊壁无明显增厚、粗糙及水肿，肝内外胆管无结石。

1.2 手术方式

37例患者均采用全麻，其中12例于右肋缘下胆囊体表投影处行3～4cm小切口入腹，提起胆囊底部，拉至切口外，切开胆囊底部1～2cm，切口周围缝合牵引，置入纤维胆道镜，直视下用取石网篮取出结石，对泥沙样结石用吸引器吸出，嵌在胆囊黏膜上的结石可用活检钳仔细取出，需注意勿损伤胆囊黏膜。生理盐水冲洗胆囊，胆道镜检查，确认无残留结石，观察胆囊管通畅情况，有胆汁从胆囊管流入，3～0号可吸收线间断缝合并浆肌层包埋。25例行腹腔镜辅助保胆取石，脐上缘作10mm弧形切口，气腹针行人工气腹后置入腹腔镜，腔镜下确定腹壁距胆囊底部的最低点，于右肋下缘作一长约2.0cm切口，将胆囊底提出切口外，缝合牵引，同上法取出结石。

2 结果

本组37例患者中35例手术顺利，无出血及胆漏。小切口组平均手术时间58min，腹腔镜辅助手术时间70min，平均输液时间3d，平均入院时间6d。1例患者因牵拉胆囊时胆囊床出血而改行开腹胆囊切除，术中见胆囊床深，肝脏边缘出血；1例患者出现切口感染，经换药治疗后愈合，3例术后1～2a复查发现结石复发，改行LC，术中见胆囊底部与网膜部分粘连。

3 讨论

在Langenbuch提出“温床学说”，并以切除胆囊的方式治疗胆囊结石以后，老式的胆囊造瘘取石术逐渐被淘汰。100多年来胆囊切除作为经典延续至今，可是胆囊切除后患者常出现的很多问题，如消化不良、腹胀、脂肪泻、术后并发胆管结石、反流住食道炎、反流性胃炎等［2］，一直困扰着医患双方。在胆囊切除手术中因各种原因导致的胆管损伤更是外科医生的梦魇，是外科医生永远的痛［3］。近年亦有研究［4］表明胆囊切除后的患者结肠癌的发病率是正常人群中的3.4倍。因此近年来不断地有学者［5］提出，不加任何区别的将有功能的胆囊切除而忽视了胆囊在人体中的功能是不恰当的，并提出了利用胆道镜保胆取石的新技术。

我们选择的保胆病例指证是：①无症状或短期内期未发作者②彩超检查胆囊大小、形态正常，胆囊壁无明显增厚、粗糙及水肿，肝内外胆管无结石；③脂肪餐试验、测定胆囊收缩率，证实胆囊收缩功能良好。虽然有关于急性胆囊炎保胆取石的报道，但我们本组病例并未将此作为保胆指征，但我们相信一部分急性胆囊炎会受益于此的。

在开展的37例病例中，其中12例采用于胆囊底体表投影位置3～4cm小切口入腹，但是其中1例出现因过度牵拉而导致出血，并改行开腹胆囊切除，25例腹腔镜辅助保胆取石。在腹腔镜引导下，我们可以找到胆囊底部的最佳切开部位，能够尽量减少因提拉胆囊而引起的肝组织撕裂。如果胆囊与网膜有粘连，可在腹腔镜下先行分离、松解，减少损伤发生；还纳胆囊、重新建立气腹后再观察胆囊床是否出血，吸净残余积液，如果必须行胆囊切除，也可进行LC，以减少患者痛苦。因此我们认为腹腔镜辅助下的保胆取石要优于小切口入路。

我们认为，此方法对胆囊结石的治疗顺应了人体生理功能，对一些有功能的胆囊避免了一切了之，将会和经典胆囊切除术一起成为治疗胆囊结石的重要手段。随着开展范围的扩大及技术的规范、成熟，保胆取石术，尤其是腹腔镜辅助下的保胆取石术将会有更广泛的应用。

［1］张宝善.内镜微创保胆取石治疗胆囊结石［J］.中国内镜杂志，2002，8（7），1－4.

［2］Stathopoulos P，Zundt B.SpelsbergRelation of and Helicobacter gallbladderfunction pyloriinfection to mucosa inflammation in gasric patients with symptomatic cholecys－tolithiasis［J］.Digestion，2006，73（23）：69－74.

［3］黄志强.医源性胆管狭窄：胆道外科之痛［J］.中华消化外科杂，2008，7（1）：1－2.

［4］Morvay K，Szentleki K，Torok G，et a1.Effectof of change of fetal bile acid excretion achieved by operative procedures on 1，2-demethylhydrazineinduced colon cancer in rats［J］.Dis Colon Rectum，1989，32（10）：860－863.

［5］张宝善.关于胆囊结石治疗的争论——与langenbuch理论的商榷［J］.中国医刊，2007，42（5）：2－4.