先天性尿道下裂治疗现状

李祝

阴茎弯曲，尿道开口不在正常位置为尿道下裂，是最常见的先天性尿道畸形。根据尿道口的部位，将尿道下裂分为阴茎头型、阴茎型、阴囊型及会阴型，其中阴茎头型及阴茎型占多数。尿道下裂是男性婴幼儿中尿道和外生殖器最常见的先天畸形，有遗传性。发病率约为125－250个男婴中有一个发生。一期尿道成形术治疗先天性尿道下裂，在50年代中期始有较大的发展，目前创用的手术方法达200余种，但尚无一种特定的术式可适合于各种类型之尿道下裂。本文就近年来常用的、疗效较好的几种一期手术方法报道如下。

一、尿道口前移、阴茎头成形术(MAGPI)

1981年Duckett首先报道此术式，200余例患者仅1例发生尿瘘。随着近10年来对尿道板和阴茎下弯认识的根本性转变，Snodgrass 等新的术式得到了普及，使尿道下裂手术成功率得到了较大的提高。但对于冠状沟或冠状沟下型尿道下裂尿道口前移-龟头成形术(meatal advancement and glanuloplasty incorporated procedure，MAGPI)至今仍被国内外同行认为是治疗冠状沟或冠状沟下型尿道下裂最好的手术方法。我们改进治疗冠状沟或冠状沟下型尿道下裂的方法为改进尿道口前移-龟头成形术治疗冠状沟或冠状沟下型尿道下裂:在术中于尿道上方至尿道口槽顶部切开尿道，不需切开尿道口后壁;仅将龟头腹侧皮下筋膜缝合1～2针使尿道口前移，不需将龟头腹侧游离成倒V形，再行缝合。结果除1例并发小尿瘘外，手术均一期完成，获成功。说明尿道口前移-龟头成形术虽有一定的局限性，仍为治疗前端型尿道下裂最好的手术方式，经改进后手术更为简捷，术后并发症更低。

二、尿道口基底血管皮瓣尿道成形术(Mathieu术)

1932年Mathieu报道后，已被广泛采用。适用于冠状沟及尿道口位于阴茎体前1/3的无阴茎下弯的前尿道下裂，手术成功率高，术后阴茎外观好，笔者采用Mathieu术治疗长段型尿道狭窄并加以改进，效果良好，扩大了其适应症的使用范围。我们选择5例前尿道狭窄的男童，用膀胱粘膜管治疗尿道下裂术后狭窄2例;前尿道外伤术后尿道内长期置管致狭窄3例。狭窄部位均在尿道悬垂部。狭窄长度为2.5～1.5 cm，全部病例均伴有狭窄段周围组织的显著疤痕形成。临床上均有排尿困难症状，1例呈尿淋漓状，2例有不同程度的阴茎下弯。患者经尿道口基底血管皮瓣尿道成形术后均取得较好的治疗效果。

三、加盖岛状皮瓣法

本术式是Duckett于1986年为改进横裁带蒂包皮内板皮管尿道成形术的基础上改良而来。田军等评价加盖包皮岛状皮瓣法(Onlay island flap法)与管形包皮岛状皮瓣法(Tubularized island flap法)手术治疗尿道下裂的适应证及疗效，选择166例尿道下裂修复手术及术后并发症，患儿年龄1～15岁，平均5.1岁。冠状沟型及阴茎体前型尿道下裂36例，阴茎体型81例，阴茎根型36例，阴囊及会阴型13例，其中外院行阴茎下弯矫正术后11例，合并阴茎下弯139例，轻度43例，中度43例，重度53例。采用加盖包皮岛状皮瓣法79例，管形包皮岛状皮瓣法87例。结果166例手术成功率为90.4%，166例随访2年均未发生尿道狭窄、尿道憩室、阴茎皮肤坏死等合并症。加盖包皮岛状皮瓣法术后发生尿瘘4例(5.1%)，阴茎下弯复发 7 例(8.9%)，手术成功率为86.1%.管形包皮岛状皮瓣法术后发生尿瘘4例(4.6%)，阴茎下弯复发 1 例(1.1%)，手术成功率为94.2%，2种术式尿瘘发生率比较，差异无统计学意义，说明加盖包皮岛状皮瓣法适用于尿道板发育好的阴茎体及阴茎根型病例。

四、尿道延长术

本法通过游离前尿道，使尿道延伸，将其推至龟头顶部，创面由龟头和阴茎皮肤覆盖。但是，尿道延长术颇具争议，理论上，尿道松解游离越长，其远端发生血运障碍的危险越大。张涤生指出:本法适用于冠状沟型和阴茎体型尿道下裂;延伸长度以尿道不发生扁瘪及海绵体不发生缺血为宜，儿童延长长度不超过3cm，成人不超过5cm。翟成琦指出，前尿道的血运包绕在白膜内，与后尿道的血运相连，游离尿道时不损伤尿道海绵体白膜，确保了尿道的血运，尿道前移后不会发生坏死，且取材方便，使用原尿道使手术简单，术后不发生尿瘘和尿道狭窄。文献总结应用本法治疗尿道下裂37例，均获成功。

五、阴囊纵隔皮瓣尿道成形术

很早就有学者使用此法，国内李式瀛报告最早，保留阴囊纵隔血管丛，形成带血管蒂的阴囊中央部轴型皮瓣，缝成管状修复尿道，一期完成尿道下裂修复术。其优点为:由于保留皮管良好的血供，成功率高，阴囊皮肤及内膜伸缩性大，制成皮管反贴于阴茎白膜上，无张力，不影响血运，保证新尿道的通畅和阴茎正常勃起。皮管的缝合面贴于海绵体，术后尿瘘发生率低，手术较简单。不足之处为阴囊皮肤长毛发，远期可能并发结石。梅桂色报告25例，均获成功，随访3个月～3年，排尿通畅。