急性冠脉综合症15例临床分析

李小元

急性冠脉综合症(awte coronary syndromes，ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，出现完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床症候群为主综合症，主要包括不稳定性心绞痛(UA)，急性心肌梗死(AMI)和猝死［1］。治疗不及时，在数分钟和数小时或数日内死亡。因此，对我院内科2008-2010年收治15例急性冠脉综合症做回顾性分析，总结经验教训指导临床。

临床资料

1.一般资料:患者15例，其中男10例，女5例，年龄 45-72(59.7 ±17.5)岁，病程 1-28(16.67 ±8.87)天。诊断依据参考文献［2］中急性冠脉综合症的诊断标准。根据急性左心衰，出现阿-斯综合症发作，频发室早伴房室传导阻滞，阵发性室性心律失常(快速)，低血压出现心源性休克，给予及时相应治疗措施和用药方案。

2.临床表现:UA的临床特征:①静息时或夜间发生心绞痛常持续20分钟以上;②新近发生的心绞痛(病程在2个月内)且程度严重;③近期心绞痛逐渐加重(发作频率，持续时间，严重程度和疼痛放射到新部位)，发作时可有出汗、皮肤苍白、湿冷、恶心、呕吐、心动过速、呼吸困难、出现第三或第四心音等表现［2］。AMI临床表现持续胸痛、急性循环功能障碍、心肌急性缺血、损伤和坏死一系列特征心电图演变，血清心肌酶和心肌结构蛋白的变化［2］。15例患者从发病到医院就诊时间超过120分钟.都表现程度不同的胸痛，循环功能障碍，心律失常。其中8例发生心肌梗死合并急性左心衰竭，肺部检查可闻干湿性罗音;3例频发室早伴Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞，3例阿-斯综合征;2例出汗，心悸，尿少，低血压等休克表现;多脏器功能衰竭有4例，3例在治疗挽救途中猝死，经心肺复苏1例成功，2例死亡。

3.实验室与特殊检查:15例经胸部X摄片提示:急性肺水肿X线征象6例，左心室扩大5例。心超显示少量心包积液8例，中等量3例;左心室扩大，收缩、舒张功能减退，室壁非节段运动障碍，左室射血分数(LVEF)减低(＜0.45)者14例，心电图示:15例不同程度出现ST段、T波改变，心肌酶和心肌结构蛋白异常增高，其中病理Q波8例。肝功、肾功异常10例。

方法和结果

15例患者进行充分卧床休息、加强重症监护，对不同的病理变化给予评估，实施个体化治疗措施。首先给予硝酸甘油5-10mg配伍多巴酚丁胺、或多巴胺分别(10-20)mg加5%葡萄糖250 ml静脉滴注，根据血压、心率变化调整滴速。改善冠状动脉血供基础上，用低分子肝素钠120(Iu/Kg.h)静注3天后，给予皮下注射5000Iu/12hs，共计14天。同时监测凝血酶原时间(APTT)延长1.5-2.5倍为安全指标，防止颅内出血(TCH)，抗凝治疗，依据各项生命指标给予抗血栓治疗，口服阿斯匹林(100-325)mg，(玻璃维)氯吡格雷(75-300)mg，3-15天后，根据病情变化可以长期用6-12月。在上述治疗基础上，给予口服倍他乐克(美托洛尔)30.5-75(mg·dˉ)，替咪沙坦20-40(mg·dˉ)，阿-斯综合症给予肾上腺素、阿托品心脏临时起搏器，对Ⅲ度AVB(房室传导阻滞)给予异丙肾上腺素维持心率或安装临时心脏起搏器(ICD)等，由于本院条件所限，溶检和实施经皮冠状动脉介入治疗(PCT)不能有效开展，病人均超治疗"窗口期"PCI球囊护张时间60-120分钟(min)。经过上述治疗24周，心前区持续痛、心悸、气短等症状基本消失，心肌酶、心肌结构蛋白、心电图、心脏超声图恢复正常6例，有3例部分改善。死亡6例，其中心源性休克2例，因低血压改善不明显，出现急性肾衰，DIC(播散性血管内凝血)，抢救无效死亡，3例在治疗1-2天内突发猝死，经心肺复苏无效死亡，1例阿-斯综合症合并室颤死亡。

讨 论

急性冠脉综合症是冠状动脉粥样硬化性心脏病一种特殊类型，病死率、致残率高，并发症、伴发病高，预后不良。本病多见于40岁以上人群，男性多于女性［3］。与长期吸烟运动少、肥胖、超重、酗酒有关，对有高血压、血脂异常、糖尿病或糖耐量异常、情绪异常、长时间劳累、睡眠时间不足等危险因素诱发心血管病及心血管事件链［4］。因冠状动脉内壁粥样硬化斑块破裂或出血，血小板聚集或血栓形成，冠状动脉发生痉挛，致冠脉内张力增高，使血供减少，心肌缺氧，动脉血以高流状态下形成血栓，主要以血小板血栓为主，使冠状动脉血流减少或停止，心肌营养供给减少或中断，出现心肌缺血缺氧坏死，突发心脏终点事件发生:心肌急性梗塞(AMI)、心衰、猝死发生。因此抗血小板抗凝和溶检治疗及时进行，条件许可必须进行冠状动脉介入治疗(PCI)，冠状动脉血管旁路移植术或冠状动脉搭桥术(CABG)，能有效恢复冠状动脉血供和心肌供血供氧，减少心肌缺血坏死面积，改善心功能，通过血管紧张转换酶抑制剂等血管活性药及时跟进和β受体阻滞剂配伍合理，能保持冠状动脉和外周血管粥样硬化斑块稳定、血管内膜内皮功能正常、防止血栓形成、减慢心率，延长舒张期，使心肌有效灌注，改善心肌血供和营养，恢复正常心脏功能，对于并发症和伴发病，心源性休克利用主动脉内球囊反搏术(IABP)支持下，能明显纠正低血压，改善心源性休克，恢复心功能和肾功能［5］，减少病死率，防止并发症发生。

结合上述分析，认为在县级医院建立有效的院前急救程院内分诊抢救流程，必要的辅助设备技术支持，经过抗血小板、抗凝和溶检治疗，配合血管活性药物合理应用，能明显改善急性冠脉综合症预后。

1 齐国先，白小娟，胡键.心内科进修医师教程［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，2006，3-7.

2 陈灏珠，林果为.实用内科学［M］.第13版，复旦大学上海医院:人民卫生出版社，2009，1504-1522.

3 陈灏珠，林果为.实用内科学［M］.第13版，复旦大学上海医院:人民卫生出版社，2009，1494-1504.

4 陆再英，钟南山.内科学［M］.第7版，北京:人民卫生出版社，2008，1-2.

5 杨庆业，蒋廷波.急性重症病毒性心肌炎15例临床分析［J］.中国实用内科杂志，2007，27(3):218-220.