大学生城镇居民基本医疗保险运行机制研究——以黎明职业大学为例

赵淑明

（黎明职业大学 学生处，福建 泉州 362000）

一、大学生参加城镇居民基本医疗保险背景介绍

2008年10月，国家发布了《国务院办公厅关于将大学生纳入医疗保险试点范围的指导意见》。文件指出要将大学生住院和门诊大病医疗，按照学校所在地的属地原则参加城镇居民基本医疗保险，资金筹措方面实行个人缴费和政府补助标准，实行省级统筹，待遇水平不低于当地城镇居民。［1］2009年，福建省出台了大学生参保的相关政策，明确了大学生参保登记、医疗保险费缴纳、财政补助、家庭经济困难学生认定、门诊大病病种等具体政策。2009年9月，泉州市全面启动大学生参加城镇居民基本医疗保险，大学生参加医保由个人缴费和政府补助相结合，对家庭困难的大学生参保所需个人缴费部分，可得到全额补助。筹资标准为每人每年120元，其中政府补助80元，个人缴费40元。参保大学生在定点医疗机构产生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的费用先由个人支付，起付标准以上最高支付限额以下费用，由统筹基金和参保大学生个人按比例承担。［2］

二、大学生城镇居民基本医疗保险运行状况的调查分析

至2010年9月，大学生基本医疗保险机制已在泉州市各高校施行一年，实施效果如何，运行状况如何，都值得进一步深入研究。笔者在黎明职业大学展开问卷调查，力求分析大学生基本医疗保险运行中出现的新问题，并提出解决的新思路。

本次针对黎明职业大学在校学生参加城镇居民基本医疗保险开展问卷调查，共发放问卷700份，回收有效问卷650份，问卷有效回收率为93.86%。在有效样本中，男生占43.8%，女生占56.2%；样本年龄在18~23岁之间，平均年龄为21岁；年级分布较均匀，大一占 56.3%，大二占16.4%，大三占17.3%；调查对象的户籍情况为：农村户籍占61.2%，城镇户籍占24.4%，城市户籍占14.4%。调查问卷包含四个部分：基本情况、健康状况、医疗保障状况和医疗保障意愿。其中，基本情况的调查涵盖了性别、年龄、年级、户籍、经济来源、生活支出、家庭年收入、家庭负担等；健康状况涵盖了近一年内生病次数、看病次数以及医疗支出情况；医疗保障状况涵盖了目前享有的医疗保险以及对城镇居民基本医疗保险和商业保险的了解与评价；医疗保险意愿涵盖了大学生医疗保险制度的责任承担、缴费方式、缴费比例、医保报销流程、实行模式。

（一）大学生的经济状况

大学生家庭人均月收入情况：有16.5%的家庭人均月收入在400元以下，有45.3%的家庭人均月收入在5001 000元，有22.1%的家庭人均月收入在1 000 1 500元，有16.1%的家庭人均月收入在1 500元以上，综上可以看出，人均月收入在1 000元以下的家庭占了大多数，有61.8%之多，可见中低收入家庭的学生占了多数。中低收入家庭的大学生经济承受能力在不发生大病的情况下能承受，一旦发生大病，其承受能力是非常有限的。大学生发生大病风险，不仅使其学业受阻，同时也将给其家庭带来巨大的经济压力。

（二）大学生的健康状况及医疗费支出

对大学生的健康状况及医疗费用支出情况，我们通过“近一年内的生病次数”来了解大学生的疾病风险情况。结果表明，生病次数在3次以下的占77.5%。其中，没有生过病的占36.3%，生病次数在13次的占41.2%，而3次以上的仅占19%（2009年11月底，黎明职业大学曾发生过甲流，其中部分学生因此住院。因此，笔者推测平时大学生住院的比例低于此次调查数据）。大学生生病也基本是一些常见的、花费较少的病。生病后单次医疗花费并不是很高，大多数情况下（74.7%）看病时花费不超过50元。单次花费500元以上的仅占3.1%。同时61%的大学生年总医疗支出在100元以下，其中29%的学生总支出为50元以下；年总支出在500元及以上的占18%。以上数据表明，有超过三分之二的大学生生病次数在3次以下，每年就医花费在200元以下的占一半。这说明大学生的身体状况良好，偶有突发疾病的较少。

（三）大学生的就医特点

大学生的就医渠道大多数集中在校医务所（院）及诊所，其中有47.6%选择在诊所就诊或药店买药，27.1%选择在校医务所就诊，有22.2%选择在市或省级医院就诊，3.1%选择其他。

（四）大学生参加基本医疗保险状况

问及是否有参加大学生城镇居民基本医疗保险，有68.7%的学生表示有参加，而有31.3%的学生表示没有参加。但从学校负责学生医保的部门获取的统计数据显示，除了少数学生已经在家购买了城镇居民基本医保或新型农村合作医疗保险外，大多数学生都有参加学校统一办理的基本医疗保险，出现三分之一的学生表示没有参加基本医保的情况说明这些学生对自己是否参加了医保的情况不了解，这跟学校宣传不到位和学生自身的医保意识薄弱有一定的关系。

在大学生加入基本医疗保险之前，被调查者中，没有参加任何医保的有44.3%，参加了新农合保险的占18.3%，参加了商业保险的占9.2%，同时还有27.1%的人回答“不太清楚”。

（五）大学生对基本医疗保险制度的了解及评价

调查显示，大学生对医疗保险的各项规定，有35.4%的学生表示完全不了解，有41.2%的学生表示基本了解，有15.8%的学生表示比较了解，只有7.6%的学生表示非常了解。问及对大学医疗保险的报销流程是否清楚，有41.4%的学生表示不清楚，45.3%的学生表示略微清楚，只有13.3%的学生表示非常清楚。

对基本医疗保险的作用评价，11.6%的大学生认为其不起任何作用，78.3%的大学生承认其有一些作用，有10.1%认为其作用非常大。对基本医疗保险医疗制度的意见主要集中在服务态度及服务质量、报销比例、报销范围及手续等方面。

（六）大学生医疗保险意愿

对在购买基本医疗保险的同时，是否愿意同时购买商业保险，有 26.1%的学生表示愿意，43.3%的学生表示不愿意，19.2%的学生表示非常不愿意，有11.4%的学生表示学校强制规定就购买。而不愿意购买的原因中，有26.8%的学生表示自己身体好不需要购买，31.2%的学生表示经济收入限制，9.0%的学生表示不信任商业保险，33.0%的学生表示缺乏商业保险经验。对选择何种医保方式，有58.8%的学生选择基本医疗保险，有32.4%的学生选择基本医疗保险+商业医疗保险，9.8%的学生选择商业医疗保险。

三、大学生基本医疗保险运行机制的问题分析

虽然大学生基本医疗保险机制的实施给大学生们带来了诸多的好处，但也不可否认，在制度和执行尚不完善的今天，仍存在着诸多问题。

（一）大学生基本医疗保险医疗待遇低

目前的大学生基本医疗保险待遇仍处于低水平，这决定了入保后大学生看病就医仍有困难，所能得到的保障也是有限的。其一，门诊医疗费用并没有纳入可报销范围，而这部分医疗费用对大学生来说却是经常性支出。其二，医保用药选择局限性大，有些药品并非在医保报销范围，自费药品的费用也会给患病学生带来负担。其三，大学生基本医疗保险虽然给予大学生基本的医疗保障，但仍有起付线、封顶线和报销比例的限制。大学生医疗保险范围应扩大、待遇水平应提高，以保障大学生的基本医保权益。

（二）大学生参加基本医疗保险积极性低

国家对大学生参加基本医疗保险的政策是采取积极鼓励并非强制方式进行，而目前多种因素影响着大学生的参保率。

1.自愿参保原则对学生参保积极性的影响。首先，自愿参保原则导致部分学生因家庭经济负担而不愿参加医保，而这些不参保的学生往往是最没有医保支付能力的，一旦患病，尤其是患重大疾病时，完全没有社会医疗保险提供的保障，他们的选择只能是不治疗或靠社会的救助和捐献，这不是我们所愿意看到的，也违背了我们建立全民医疗保险的初衷。其次，自愿参保原则也使得参保意识差的学生报着侥幸心理拒绝购买医疗保险。问卷调查显示，对于大学生参加城镇居民基本医疗保险是否有必要，40.2%的学生认为有必要，18.8%的学生认为没有必要，22.4%学生认为可有可无，另有18.6%的学生认为无所谓。由此可以看出，还是有很多学生的医保意识较差，参保积极性较低。

2.受益面相对较窄，大多数学生参保积极性不高。大学生群体正处于人生患病率最低的阶段，90%的大学生认为自己的身体状况良好，很少生病，他们不愿意花钱去购买自己几乎用不到的保险。大学生医保受益面窄是他们不愿意购买保险的重要原因。以黎明职业大学为例，医保实行一年来，参保学生发生住院、门诊大病报销的人数为172人次（其中2009年11月份因甲流感染住院治疗的人数为108人次），占全校参保人数的2.09%，报销总金额为387 010.26元，人均报销金额为2 250.06元。也就是说，大学生参加居民医疗保险当年的受益面为2.09%，如果除去突发性的甲流疾病这一特殊情况，受益面只有不到1%。由此可以看出，受益面窄是影响大学生参保积极性的一个重要方面。

3.高校对医保的宣传不到位，对大学生的健康风险意识教育不够，使学生对纳入基本医疗保险得到的实惠认识模糊，很难理解医保带给他们的真正好处。如黎明职业大学的学生基本医疗保险参保率虽高，但是却有近三分之一的学生不知道自己参加了基本医疗保险。可见，学校对基本医疗保险政策的宣传力度足以影响到大学生的参保积极性。

（三）高校校医院没有发挥应有的作用

很多高校没有符合医保要求的定点校医院，或定点医院离学校较远，从而造成学生就医不方便，学生得不到合理有效的医疗保障。特别是那些分散的小规模学校和分校区的学生就医更是难上加难。

相对于综合性高校而言，黎明职业大学没有专门的校医院，只有校医务室，目前规模较小，配备的医务人员有限，医疗条件简陋，只能治疗发烧感冒之类的常见病。在大学生参加基本医疗保险之前，校医务室的作用相当于校外的小诊所，学生看病用药没有优惠，只是就医地点能方便学生。大学生参加基本医疗保险后，学校为贯彻省市医保精神，拨出经费，学生凭学生证可以到医务室免费就诊，但解决的也只是学生常见病的就诊问题。

（四）大学生补充医疗保险有待完善

大学生基本医疗保险虽然给予了大学生基本的医疗保障，但仍有起付线、封顶线和报销比例的限制，如泉州市大学生医保报销的最高限额为5万元，这对于重大疾病来说只是杯水车薪。大学生在参加基本医疗保险的同时，还可鼓励他们再参加补充医疗保险。学生对商业医疗保险的排斥主要是大学生对商业保险比较陌生，商业保险公司在大学生基本医疗保险实行后并没有及时调整保险方向，对大学生参保没有吸引力。商业保险如果能作为基本医疗保险的补充，将使大学生和保险公司达到双赢的目的。因此只有在政策制定上注意两种保险的衔接，完善补充医疗保险，才能满足大学生多层次的医保需求。

四、进一步完善大学生基本医疗保险机制的对策建议

健康与教育一样，是人类生活并体现价值的基本潜能之一，从健康经济学的角度看，不健康的因素会导致个人收益受损，如就业机会减少、工资降低及工作时间缩短等；从人力资本理论看，个人生产和获利能力的大小，在一定程度上受制于健康投资的大小，因为健康投资可以增加自身的人力资本积累，是一种可以为投资者带来预期收益的生产性投资。［3］为大学生提供健全的医疗保障制度，才能让教育与健康的投资相得益彰。

（一）针对大学生特点，切实提高大学生医保待遇

1.扩大医保受理范围，提高大学生医保待遇。大学生的就医行为特点首先是就医类型以问诊为主。问卷调查显示，生病大学生有89.3%的人看病首选去看门诊，3.2%的大学生住过院，7.5%的人自己买药，由此可见，大学生主要是在门诊就诊，住院的是极少数。大学生属于健康人群，身体素质相对较好，患重病、大病的比例较低，患病学生中大多数患的是常见病，到医院主要是看门诊。2008年全国次均住院费用为4 531元，2008年全国次均就诊医药费用为151（146.5）元，同比增加了7.6%。［4］这个费用对于大学生来说还是比较高的。如果由个人承担一般门诊费用，会导致学生有病不及时就医、小病拖成大病的问题。如果将普通门诊纳入医保支付范围，受益面会大大增加，从而提高大学生的医保待遇水平。

2.简化投保和报销程序，从医保方式上提高大学生医保待遇。在投保工作上，高校应成立专门的大学生医保服务机构，将大学生的日常投保、索赔纳入日常管理，统一协调大学生参保工作。开设专门的医保咨询热线，指导学生明确正常的就医程序和报销渠道，具体包括患病需到正规医院办理住院治疗；需要报销时，发票和病历资料要齐全等。

在结算方式上，现行的基本医疗保险报销方式为看病先自己垫付医药费，再根据单据报销的做法，有点“雨后送伞”之嫌。［5］因此在报销方式上，保险方与医院的结算方式不应采取学生垫付的方式，如果大学生医疗保险需要预先垫付，可能会影响学生享受医保给他们带来的好处，因为学生无收入来源，垫付能力弱。对此，保险方应与医院在结算方式上达成协议，不采取学生垫付的方式，以保证大学生的及时就医。

（二）加大基本医疗保险宣传力度，提高大学生参保意识

1.发挥高校医疗服务平台作用，提高大学生参保意识。针对大学生不愿意参保的情况，高校应该加强对大学生的引导，让他们树立保险意识，认识到大学生基本医疗保险制度对于保障每个大学生自身利益的重要性。

首先，要明确高校组织大学生参加城镇居民医疗保险的责任。高校是大学生参加医疗保险的服务平台，高校在组织和管理大学生参加城镇居民基本医疗保险工作中的作用重大，直接关系到大学生参保的积极性。高校应加强工作体系的建设，专门成立大学生医保工作机构，注重医保制度的宣传。其次，要加强对大学生的健康教育和预防保健工作。尽管大学阶段患病率较低，但目前的生活习惯及行为方式会影响到其后半生的身体健康状况，如一些慢性疾病和心理疾病都会在这个时候埋下隐患。笔者对黎明职业大学近三年来的新生入学体检情况分析，大部分学生身体健康，但每年都有0.508%的学生患有心脏病、高血压、甲状腺机能亢进等疾病；有13% 14%的学生体检结果为乙肝表面抗原阳性；在毕业体检中；还会有1%的新增乙肝人群。因此，高校应该对大学生进行定期的健康教育和体检，提高在校大学生的健康风险意识。

2.逐步实行强制参保原则，保障大学生基本医疗保险的参保率。由于大学生的医疗保险意识及抵御风险的能力弱，如果采用自愿原则，参保率难以保证，城镇居民基本医疗保险属于社会保险的范畴，应该具有强制性。强制所有大学生参加，能使医疗保障体系抗疾病风险的能力更强，更利于解决大学生的后顾之忧。当然在建立学生医疗保障时，不能忽视贫困生的权益，对贫困生参加医疗保险，政府和学校应当采取措施，减免其参保费用。虽然对高校来说，组织学生参保增加了不少工作量，但应看到，强制参保或给学生和学校带来长远的益处。

（三）加强高校校医院的医疗保障作用

高校校医院的定位应从过去简单的治疗机构转变为“首诊医疗机构”，即大学生患病后先到校医院就医。［6］校医院应组织学生每年至少体检一次，及早发现疾病隐患，及时治疗，定期进行健康教育，宣传预防保健知识，对普通门诊实行高校医疗机构首诊制度。

不断提高校医疗机构服务层次，管理规范，切实提高在校大学生的基础保障水平。大学生主要在校医院就诊，就医首选校医院的主要原因是就地就近、价格便宜。因此，应从硬件设施和软件设施上加大校医疗机构的改革，使其成为首选的就医机构，解决大学生看病难的问题。要提升高校医院的医疗水平和服务质量，需要对其进行改革，实行社会化管理，担负起社区医院、首诊医院的责任。因其特殊的地理位置和曾经在公费医疗中起的作用，高校医院应加强大学生健康教育和预防保健工作，为大学生普及健康知识，增强大学生的防病意识，提供各种预防保健措施。

（四）建立多层次医疗保障体系，大力发展高校大学生医疗互助基金

首先，重视商业保险的补充作用。国办发［2008］119号文件明确提出，鼓励大学生在参加基本医疗保险的基础上，按自愿原则，通过参加商业医疗保险等多种途径，提高医疗保障水平。通过鼓励个人参加商业医疗保险，解决超过基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，以弥补基本医疗保险的不足。因此应给予商业保险合理的定位，高校应为学生讲解基本医保和商业保险的不同作用，医保并不是商业保险的重复，而是对健康风险起到很好的补充作用，消除学生对商业保险的误解，提高认识。

其次，在鼓励大学生参加基本医疗保险的同时，还应以学校为单位，建立大病医疗救助基金。针对目前大学生存在15% 20%贫困生的现象以及大学生承担一定自付比例的规定，对于减免家庭经济困难学生的医保缴费规定应具体有效，可考虑建立困难大学生医疗救助基金，用于帮助贫困大学生缴纳医疗保险费和补偿医疗保险开支中由个人支付的部分。

［1］ 关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围指导意见.国办发［2008］119号.

［2］ 泉州市人民政府关于泉州市大学生参加城镇居民基本医疗保险的实施意见.泉政文〔2009〕220号.

［3］ 郑会绍.“全民医保”形势下大学生的医疗保障浅析［J］.经济研究导刊，2008，（2）：195-196.

［4］ 中华人民共和国卫生部卫生统计年鉴［M］.北京：协和医科大学出版社，2009.

［5］ 石祥.关于建立大学生多层次医疗保障体系的思考［J］.中国卫生经济，2009，（2）：17-19.

［6］ 刘彩.大学生纳入城镇居民医疗保险分析：以青岛市为例［J］.中国卫生经济，2010，（6）：22-24.