37例食管裂孔疝的临床诊疗分析

李靖凯

食管裂孔疝(hiatus hernia)是指腹腔内脏器通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病，据报道国外的发病率为4.5% ～15%，国内的发病率为3.3%，好发年龄为40～70岁，女性多于男性［1］，食管裂孔疝是膈疝中最常见者，达90%以上。临床症见胸骨后不适或疼痛、上腹饱胀、嗳气、泛酸、呕吐，常易并发出血、食管狭窄、嵌顿等严重并发症，严重危害患者的身心健康。内科保守治疗主要是促进食管排空、缓和或减少胃酸的分泌，对食管旁疝、混合疝、有严重并发症和经保守治疗无效的患者应及时手术治疗。传统手术包括全胃底折术、部分胃底折术、贲门固定术等以对抗反流［2］;疝修补术通过修补薄弱、松弛的食管裂孔，延长膈下食管段建立抗返流机制，以其并发症少、创伤小、恢复快等优点已于临床逐渐推广。我科自2005年3月～2010年7月采用腹腔镜手术治疗食管裂孔疝患者共37例，现报道如下。

对象和方法

1.对象:2005年3月～2010年7月于我科采用腹腔镜疝修补术治疗的食管裂孔疝患者共37例，临床可见不同程度的烧心、嗳气、泛酸、胸骨后疼痛、恶心呕吐等症状，均经X线、钡餐和内镜检查确诊为食管裂孔疝。其中男15例，女22例;年龄19～76岁，平均43.6 岁;按 Barrett法［3］分型:I型(食道裂孔滑动疝)11例，Ⅱ型(食管裂孔旁疝)19例，Ⅲ型(混合性裂孔疝)7例;合并高血压5例，冠心病2例，糖尿病2例，慢性支气管炎1例，慢性胃炎5例。所有患者均经内科保守治疗6个月以上而无效，均无凝血障碍和上腹部手术史。

2.方法:术前常规检查血、尿、便常规、肝肾功、心电图等以评估患者病情。术前常规消毒，留置胃管、导尿。气管插管全麻后，头高脚底截石位。建立气腹，气腹压力为12～14 mmHg，于脐上方穿刺Trocar，置入腹腔镜，左锁骨中线肋缘下与剑突下戳孔为术者的主操作孔，左腋前线肋缘下与右锁骨中线肋缘下戳孔为助手的辅助操作孔。用超声刀剪开肝左三角韧带，助手用露勾牵开肝左叶，超声刀分离胃小弯侧的肝胃韧带及食管右侧腹膜，用无损伤抓钳将疝入的胃、网膜和小肠等复位。判定贲门的位置明确裂孔疝的类型，测量裂孔缺损，于食管下方用不吸收线间断缝合两侧膈肌脚，如果膈肌脚开口较大，采用补片在食道后方将裂孔缺口覆盖加固，保持食管与其最上一针应有1 cm左右的空隙。用无损伤抓钳夹持胃底大弯边缘处胃壁组织，经食管后方将胃底大弯侧部分胃壁拉至食管右侧，于食管下端用不吸收线间断缝合2～3针，完成宽约2 cm的胃底360°折叠包裹术(Nissen术)或270°部分包裹折叠术(Toupet术)。根据手术创面出血等情况来决定是否放置引流管(一般不需放置引流管)，去除套管，关闭切口［4-5］。术后根据病情采用抗感染、营养支持、纠正水、电解质紊乱等对症治疗。

结 果

37例患者均顺利完成手术，缝合缩小食管裂孔的同时，行Nissen术31例，Toupet术6例，无中转开放手术，无死亡病例。手术时间90～180min，平均143min，出血量约 30 ～60ml，平均 48.3ml，住院时间4～13d，平均7.3d。术后胃潴留2例(Nissen术1例，Toupet术1例)，吞咽困难1例(Nissen术)，并发症发生率为8.1%，于术后1个月内缓解，无严重并发症发生。术后随访3～6个月，平均4.7个月，未见疝复发。

讨 论

食管裂孔疝(hiatus hernia)是消化道常见疾病，好发于40～70岁的中老年人，且随年龄的增长发病率也增高。近年来随着人们生活方式和生活环境的改变其发病率有逐渐增高的趋势。其病因主要是食道裂孔增大、食道裂孔周围膈肌软弱、胃食管裂孔向膈上突起所致。基本病理改变是食管后方的左右膈肌纤维薄弱，膈食管韧带松弛，腹段食管、贲门、胃底、小肠随腹压增高而进入纵膈，常伴有胃食管反流。临床可表现为胸骨后疼痛、烧心、腹胀、嗳气、反酸、恶心呕吐，常易并发出血、嵌顿、食管狭窄以及局部压迫症状等严重并发症。食管裂孔疝的X射线直接征象:①膈上疝囊征:X射线表现为大小不一的圆形或漏斗形囊状扩大，双侧囊壁上常有对称性切迹或凹陷;②食管胃环征:当胃食管前庭段上升时，X射线表现为上皮交界环位于膈上，管腔舒张时表现为管腔边缘的膈上切迹;③食管下括约肌环升高和收缩;④疝囊内有粗大迂曲的胃黏膜皱襞影。内镜检查可见:①食管下段齿状线升高;②食管腔内有潴留液。③贲门口扩大和(或)松弛;④His角变钝;⑤胃底变线;⑥膈食管裂孔宽大而松弛。食管裂孔疝诊断主要是根据典型的临床症状，结合X线、内镜检查［6］。

食管裂孔疝的手术治疗主要是通过增加腹内食管长度和胃底折叠，升高食管下端括约肌压力，以防止胃食管反流。腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠抗反流术在国外已成为除腹腔镜胆囊切除术以外较常用的腹腔镜手术。现在临床常用的主要为Nissen、Toupet、Belsey和 Hill术式。Nissen 术式包绕食管过多，可引起食管下段吞咽困难，本组Nissen术后1例出现吞咽困难，2例出现胃潴留，后逐渐消失。本研究中采用腹腔镜辅助疝修补术治疗食管裂孔疝，术中用腹腔镜器械分离食管、胃部，以及牵扯肝脏和脾脏的力度，预防脏器损伤和出血，防止损伤迷走神经。结果本组患者37例，均顺利完成手术，无中转开放手术，无死亡病例，无严重并发症发生，说明腹腔镜食管裂孔疝修补术创伤小、并发症少、恢复快、安全性高、疗效确切。

1 张克俊.65例食管裂孔疝治疗分析［J］.中国实用医药，2010，5(22):41-42.

2 田文.腹腔镜食管裂孔疝修补术［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(8):578-580.

3 李福年，周荣祥，李杨.腹壁与疝外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:377-378.

4 许峰峰，黄俐明，肖隆斌.腹腔镜手术治疗食管裂孔疝的42体会［J］.中华疝和腹壁外科杂志，2010，4(1):129-132.

5 郭献廷，许俊峰，王育生.腹腔镜治疗食管裂孔疝的临床应用［J］.中国现代普通外科进展，2011，14(1):68-70.

6 杨能俊.食管裂孔疝的诊断及外科治疗［J］.中国民族民间医药，2010，10(2):128-129.