骨肿瘤手术前介入性动脉栓塞的临床观察

吕万盛

骨肿瘤手术面临的难题是肿瘤位置深，肿瘤血供丰富，出血多，完整切除肿瘤比较困难［1］。减少骨肿瘤术中出血，使术中肿瘤暴露清楚、充分，能将肿瘤最完整切除，同时，最大限度地减少对邻近重要器官和组织的损伤，是骨科医生术中最为关注的问题［2］。随着介入诊疗技术的发展，肿瘤组织动脉血管的介入栓塞为骨外科解决了这一难题。同时由于明显减少了术中输血，也大大降低了患者手术费用［3］。本文对2010年1月至2011年1月期间在我院治疗的骨肿瘤切除术前曾行介入栓塞治疗的病例进行回顾分析，以研究其临床应用价值。

资料和方法

1.临床资料:本组患者26例，其中男性16例，女性10例，年龄21～69岁，平均(42.8±5.2)岁。全部患者均经临床、X线平片、CT或MRI检查，并经手术和病理组织学证实。骨肉瘤12例，骨巨细胞瘤6例，软骨肉瘤5例，尤文肉瘤2例，转移瘤1例。肿瘤部位:上肢6例，下肢15例，躯干5例。随机选取我院近两年所做的20例骨肿瘤切除手术(术前未栓塞肿瘤供血动脉)患者进行对照(对照组)，两组患者在性别、年龄、病程及病情严重程度等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2.方法:在局麻下采用Seldinger技术行股动脉穿刺插管，置入4F或5F造影导管，先行较大范围肿瘤区域相关动脉的DSA造影。而后依每例肿瘤的具体部位、种类和其他特点行选择性或超选择性动脉插管，使导管尽可能接近肿瘤所在部位，再行DSA检查证实，随后在DSA电视监视下，经导管缓慢注入明胶海绵微粒或PVA微球。对较粗大的肿瘤供血动脉，可加用金属弹簧圈进行栓塞。当普通导管无法接近肿瘤时，选用SP微导管，通常可实现较为理想的动脉栓塞。动脉栓塞完成后，应注意发现有无其他侧支供血，一旦发现，应一并进行栓塞。术中尽量做到超选择栓塞，必要时使用微导管。术后1～3 d内行肿瘤切除手术。

3.统计学分析:应用SPSS13.0统计软件包进行统计分析，计量资料的比较采用t检验，技术资料的比较采用χ2分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

栓塞后治疗组所有患者疼痛不同程度减轻，肿瘤不同程度缩小;绝大多数恶性肿瘤的血液供应较正常明显增多。具体表现为供血动脉增粗，血流量增大，肿瘤血管增生，血管数量增多，形态紊乱。部分病例有动静脉短路，静脉提前显影。栓塞1～3 d后手术，治疗组肿瘤切除率达84.62%(22/26)，对照组肿瘤切除率达60%(12/60);治疗组术中失血量平均(1650±23.4)ml，手术时间平均(200±14.3)min，对照组术中失血量平均(4900 ± 20.7)ml，手术时间平均(275 ±16.1)min，治疗组术中失血量、手术时间均明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组手术过程较顺利，无术中死亡及术后严重并发症，手术后经病理检查，显示瘤细胞不同程度变性、坏死、液化。

讨 论

对于骨肿瘤的手术切除，外科医生通常面临的是肿瘤位置深，体积过大，肿瘤与大血管相邻，肿瘤边界不清，与邻近重要器官和组织关系密切而不易分离，术中出血多，手术野不清楚。这些无疑使外科手术难度加大，危险性增高，彻底切除肿瘤的可能性减低，预后欠佳。肿瘤术前动脉栓塞的目的正是为了解决这些难题［4］。

术前DSA对肿瘤血管及其周围相关血管的显示，对介入医生和外科医生均具有十分重要的意义。术前DSA可以指导介入医生准确、全面、完善地进行动脉栓塞，有效地避免对于多个侧支供血血管发生“漏栓”而影响手术效果。准确发现和判定肿瘤的供血动脉，尤其是准确发现可能存在的第二支第三支供血动脉，有利于指导介入手术医生的栓塞手术。同时也有利于外科医生充分了解肿瘤局部和周围的血管分布情况，有助于恰当地选择好手术入路、手术范围，了解哪些血管分支已被栓塞，哪些未做栓塞，而需要在术中及时结扎或夹闭，从而使外科医生在术前心中有数，使手术更加安全快捷。

临床实践表明，血液供应丰富的骨肿瘤，若直接手术切除，将面临术中大量出血，甚至出现休克和危及生命［5］。术前动脉栓塞，一方面可以为外科手术提供方便，另一方面，其本身也已成为肿瘤辅助性治疗及姑息治疗的有效手段。有作者对术前动脉栓塞与否的术中出血量做过比较，与未做动脉栓塞者相比，接受动脉栓塞者术中平均出血明显减少。本组资料中治疗组与对照组比较，术中失血量、手术时间均明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，与已有文献相符［6-7］。

对于介入术中用栓寨剂选择原则，以经济、方便、适用为原则。一般是术前可以提前加工明胶海绵微粒，分小瓶封装后经高温消毒后备用，术中用明胶海绵块刮制明胶海绵颗粒，既经济又实用。由于患者短期内进行外科手术，不用担心明胶海绵被吸收的问题。术中也可根据具体血管情况用其他栓塞物，比如术中若发现明显粗大的动静脉漏时或栓塞粗大动脉时可以选择弹簧圈进行栓塞。也有人用中医白芨粉等对骶骨肿瘤进行栓塞［8］。对于恶性肿瘤病人，介入栓塞术中也可以给予化疗药物局部化疗，一般不会影响外科手术，并具有临床使用价值。

关于动脉栓塞应注意的事项(1)整个动脉栓塞过程必须在严格的电视监视下进行，注射栓塞剂时必须缓慢，这有利于避免误栓和其他并发症的发生;DSA血管路图技术有助于提高超选择插管的成功率。(2)栓塞过程中务必要注意发现多支供血动脉，并分别对其进行栓塞，否则无法达到有效控制出血的目的。(3)应注意对血管床的栓塞，而避免仅仅对血管主干的栓塞，否则可能导致侧支循环的建立，而无法确保有效地减少出血。(4)栓塞应有顺序地进行，切忌过早地栓塞供血动脉主干，而应由远端向近端分步地实施。

综上所述，骨肿瘤手术前介入性动脉栓塞后肿瘤缺血、缺氧而发生退变、坏死缩小，与周围组织粘连减少，分界变清，术中易于剥离，有利于肿瘤完整切除，显著降低了手术难度;同时失血量减少，手术视野清晰，也节省了大量止血时间，故大大缩短了手术时间，说明术前栓塞能够有效地增加手术安全性，提高手术成功率，缩短手术时间，是一种有价值的术前辅助性治疗方法。

1 马贵，田建明，叶华.骨盆肿瘤术前经导管动脉栓塞治疗的价值［J］.临床放射学杂志，2002，21(11):897-900.

2 张毅军，唐军，边宏宇.骨肿瘤手术前介入性动脉栓塞的临床意义［J］.中国骨肿瘤骨病，2010，9(1):76-79.

3 刘维民，张洪新，吴智群，等.骶髂骨肿瘤切除术前介入栓塞价值［J］.实用放射学杂志，2009，25(12):1817-1818.

4 崔志鹏，杨铁，邢冲冲，等.骨盆肿瘤的术前栓塞［J］.中华骨科杂志，1996，16(11):668-671.

5 林永，胡建，吴传旺，等.骶骨肿瘤术前栓塞的临床应用研究［J］.医学影像学杂志，2009，19(7):894-895.

6 贺恩治，高向亮，弓余，等.威选择性靶动脉栓塞在骶骨肿瘤切除术中的价值［J］.实用医学影像杂志，2004，5(5):292-293.

7 张毅军，唐军，边宏宇，等.骨肿瘤手术前介入性动脉栓塞的临床意义［J］.中国骨肿瘤骨病，2010，9(1):76-79.

8 陈俊卯，杨德久，张万壮，等.介入治疗在骨组织肿瘤临床治疗中的价值［J］.放射学实践，2008，23(5):555-557.