一例十二指肠间质瘤合并右半结肠癌患者的围手术期护理

2011-08-15郭晓勤

大家健康(学术版) 2011年17期

郭晓勤

胃肠道间质瘤(gastor intestinal stromal tumors GIST)是由Mazur等1983年提出的，可能起源于Cajal间质细胞，是一种独立的源于胃肠道原始间叶组织的非定向分化肿瘤。GIST可发生在消化道的各个部位，常发生于胃(60% －70%)、小肠(25% －35%)、结直肠(5%)、食管(＜2%)、偶尔可原发于网膜、肠系膜和腹膜后，而发生在十二指肠者极为少见［1-2］，临床上十二指肠间质瘤合并结肠癌患者更为罕见，现将1例十二指肠间质瘤合并右半结肠癌患者的护理体会报告如下:

病例介绍

患者，男，47岁，因上腹疼痛不适2月余于2011年9月20日入院。患者于2月前无明显诱因出现上腹部阵发性刀绞样疼痛，每次持续1－2分钟，平躺或进食后疼痛缓解，在当地诊所就诊后予护胃治疗，病情缓解。近期患者无明显诱因出现进食后疼痛加重，持续时间延长，遂来我院求治，行胃镜活检提示十二指肠降部病变，门诊以“十二指肠间质瘤”收入我科。入院时:T36.5℃ 、P、89次/分、R19次/分、BP107/66mmhg，腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，未扪及包块，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未扪及，胃镜提示十二指肠病变，入院后进一步完善相关检查，结果回报:肿瘤标志物筛查正常，血常规、肝肾功能、电解质等检查正常，胸片、心电图检查正常。CT检查提示十二指肠降部及水平部交界区肿块(大小约3.5*3.2cm)。患者于2011年9月26日在气管插管全麻下行剖腹探查、十二指肠间质瘤切除、右半结肠癌根治术，术后标本送病检确诊为十二指肠间质瘤和结肠癌。术后予化疗，化疗后康复出院。患者共住院21天。

护理

1.术前护理:

(1)心理护理:

患者由于所患疾病罕见，对自己所患的疾病的相关知识认知较少，对疾病的知识不了解，对治疗和预后无信心;既希望积极治疗，又担心家属照顾和经济负担，更担心治疗的效果和并发症。患者存在不同程度的心理问题，表现为焦虑、恐惧、担忧和有较多的顾虑，责任护士经常深入病房，了解患者的心理感受，鼓励患者说出自己顾虑和表达自己的担忧，并对患者的心理问题和心理状况采取个性化和针对性的心理护理。向患者及家属耐心讲解手术的必要性，手术的大致过程、手术的方式和预后，通过耐心指导，患者心理负担减轻，于2011年9月26日顺利接受手术。

(2)肠道准备:

患者除行十二指肠肿瘤切除术外，还需行右半结肠根治术，肠道准备要求较高。术前3d予少渣半流质饮食，按医嘱口服甲硝唑、庆大霉素等肠道抗生素;术前2d全流饮食，口服蓖麻油30ml导泻;术前1d禁食辅以静脉补液;改善全身情况;术前晚及术晨分别予1%肥皂水行清洁灌肠，至排出液澄清为止，达到清洁肠道的目的。

2.术后护理 :

(1)生命体征的监测

患者以行十二指肠间质瘤切除和右半结肠癌根治术，术后应严密观察生命体征的变化，患者术后回病房后6小时内给予平卧位头偏向一侧防止窒息，6小时后神志清醒、生命体征正常后采取半卧位，给予低流量吸氧和持续心电监护72小时，动态监测和观察患者血压、脉搏、呼吸、心率和氧饱和度、体温及尿量并详细记录，发现异常变化及时报告医生并根据医嘱采取相应措施。该患者术后生命体征稳定，72小时后拆除心电监护仪，改每天Q4h动态监测血压、脉搏、呼吸、心率的变化至术后第7天。术后生命体征一直在正常范围内。

(2)多管道护理:

术后留置的引流管有7根，包括胃管、脾窝引流管、文氏孔引流管、右结肠旁沟、双侧盆腔及尿管。对不同管道予不同颜色标签贴纸分别做标记;告知患者不同管道的作用，妥善固定各管道，长度适宜便于患者活动，随时保持各管道引流通畅，给患者翻身时，妥善摆放好各管道，避免各引流管受压、扭曲，每班记录各种引流液的性质、量、颜色;每天更换引流袋和负压袋。该患者未出现引流管阻塞，术后1 d拔除尿管，术后3 d肛门排气予拔除胃管，术后5 d拔除脾窝引流管和盆腔引流管，术后7 d拔除文氏孔引流管。

(3)饮食指导:

患者术后肛门未排气前禁食，术后3 d肛门排气拔除胃管后进流质，从进开水开始，无腹胀、恶心、呕吐等不良反应，再进食蔬菜汁、排骨汤;术后5 d进食半流质，如稀饭、面条等。术后7 d后改软食，如包子、馒头，术后2周后进少渣普食，指导要注意少量多餐，并注意进食高热量、高蛋白、低脂、富含维生素的食物。

(4)疼痛护理:

患者经历了较大手术，术后难免有切口疼痛，切口疼痛引起患者的痛苦，使患者产生心理负担，并出现心理问题，如烦躁、易怒，会导致患者不愿早期活动，不愿进行有效咳嗽和深呼吸而并发肺部感染等并发症，同时切口疼痛可影响患者的休息和睡眠，不利于患者术后恢复，该患者术后72小时内戴自控镇痛泵，有效缓解和控制了术后疼痛。

(5)并发症的观察和护理

①应激性溃疡:

十二指肠肿瘤切除术后，最易出现应激性溃疡，一般发生在术后的5－7天，因此，为减少应激性溃疡的发生，做好充分的术前准备非常重要，对该患者手术前科内组织进行讨论，拟定手术方案，主治医生多次与患者及家属沟通，并向患者介绍了手术的方式和大致过程，消除患者顾虑，避免了精神刺激，同时责任护士也积极做好了患者家家属工作，术前准备充分，手术时间也较短，术后还遵医嘱给予了生长抑素5 mg+0.9%50 ml持续静脉泵入，以抑制胃肠道、胰腺、胆道等激素的分泌和保护胃肠道。该患者手术后未出现应激性溃疡并发症的发生。

②吻合口出血:

术后要严密观察胃管和腹腔引流管的情况，特别注意引流液的颜色和量，如术后24 h胃管内流出少量暗红或咖啡色胃液;或术后短期内从胃管内流出大量鲜血，甚至呕血或黑便，持续不止;或腹腔引流管连续2 h引流出200 ml以上血性液体，要警惕可能有吻合口出血，如出现以上现象，要积极通知医生，并迅速建立静脉通路，严密监测生命体征变化，持续心电监护，并迅速做好再次手术的准备，包括备血、输血等，并做好患者及家属的安抚工作。该患者未发生吻合口出血，

③吻合口瘘:

患者术后易发生吻合口瘘，主要表现为体温的异常和腹腔引流管引流物的异常，术后要严密监测体温的变化和腹腔引流管情况，如患者出现持续高热或进食后突然高热，引流管引出流质食物或粪型液体，或突然出现上腹部剧烈疼痛，腹膜刺激征等症状，应高度警惕吻合口瘘的发生，如出现以上情况需立即报告医生并遵医嘱禁食、胃肠减压、营养支持等处理。

3.出院指导:

出院后嘱患者饮食上要多进高纤维、高维生素饮食，多进蔬菜、水果，避免高脂肪及辛辣、刺激性食物，参加适量体育锻炼，生活规律，保持心情舒畅，于术后1个月.3个月.6个月及以后每6个月复查1次。要定期来复查和化疗，定期检查血常规，当出现白细胞还无血小板减少时，应及时暂停化疗，并听从医生的建议，告知患者及家属与医生取得联系的方法。