股骨颈骨折治疗方法研究

马军华

股骨颈骨折由于其解剖上局部供血问题，极易发生骨折不连接，并且常出现股骨头缺血坏死，老年易发生严重的全身并发症［1］。根据患者的年龄、骨折部位、移位程度及经济基础综合分析，个性化选择治疗方法，可提高治疗优良率。据报道，65岁以上的股骨颈骨折保守治疗者，仅25%可恢复功能，而手术治疗者，80%以上功能恢复满意［2］。我院从2003年7月～2010年6月对81例股骨颈骨折采用不同手术方法治疗，疗效满意。现报告如下。

资料与方法

在2003年7月～2010年6月中，笔者对81例股骨颈骨折患者个性化选择治疗方案。年龄48～83岁，平均67岁。其中男22例，女59例。骨折类型，Garden分类:Ⅱ型21例，Ⅲ型32例，Ⅳ型28例。治疗方法，骨牵引组15例、多枚空心钉内固定组36例、人工股骨头置换术18例，全髋关节置换术12例。平均随访时间2.3年。

结 果

1.疗效评定标准:依照 Harriss标准［3］评分，内容主要包括疼痛44分，功能47分，关节活动范围5分，畸形4分四个方面，得分 90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。

2.治疗结果:平均随访2.3年。骨牵引组15例2例发生骨折移位，改行多枚空心钉内固定，优12例，良1例。优良率为80.0%。多枚空心钉内固定组36例，平均住院时间15天，出现坠吸性肺炎1例，脑梗塞1例。术后1年和术后3年各出现股骨头无菌坏死各1例。骨不连2例。优29例，良3例。优良率为88.9%;人工股骨头置换18例，平均住院时间15天，心脏猝死一例。优15例，良1例，优良率为88.9%;全髋关节置换术12例，平均住院14天，因再次摔伤致同侧股骨干骨折粉碎性骨折一例，优9例，良2例，优良率为91.7%。

讨 论

我国老龄化进程的加快，使股骨颈骨折患者较前增多。股骨颈骨折的治疗有两个比较严重的并发症:股骨头坏死和骨折不愈合。针对股骨颈骨折后股骨头坏死目前没有较好的治疗方法，股骨颈骨折后，浸泡骨折的关节液可能影响骨折的愈合过程，滑液内的血管抑制因子抑制了骨折修复，股骨颈部位没有外骨膜。股骨颈骨折不愈合率随着C臂和G臂的发展已经逐渐降低。人工关节置换技术的普及为股骨颈骨折患者的恢复提供了另外一条简洁可行的道路。

1.对骨牵引的分析:笔者认为骨牵引仅适用于GardenⅠ、Ⅱ型无移位和嵌插极稳定的外展型骨折患者。选择胫骨结节或股骨髁上骨牵引，重量为患者体重10%～%7%。患者因为长期牵引，需要长期卧床，易产生不配合情绪或多种并发症，特别是褥疮，甚或发生GardenⅠ、Ⅱ型骨折发生错位。笔者体会不支持骨牵引治疗股骨颈骨折。对GardenⅠ、Ⅱ型骨折患者积极采取内固定，有效防止骨折移位，可早期功能锻练、防止并发症及达到愈合目的。

2.对多枚空心钉内固定组的分析此术式一般应用2-3枚空心钉经皮固定。该手术不损伤股骨头残存血供［4］，切口仅2cm到3cm，创伤小，手术时间熟练后约半小时到一小时，时间短，费用低，住院时间短。采用2-3枚空心钉内固定有效防止旋转，固定牢固，术后一周进行床上功能锻炼，术后六周下床活动，不易造成膝关节髋关节功能的丢失，但由于其不能改善骨折端和股骨头的血供，而大量使用C型臂和G型臂术者需身服铅衣从而使操作不便，因此笔者认为这个术式可用于GardenⅠ、Ⅱ型和移位的基底部骨折，以及全身状况差、不能接受关节置换手术的老年患者［5］。

3.对人工股骨头置换组的分析人工股骨头置换术先已日臻成熟。对65岁以上老年股骨颈囊内骨折患者，人工股骨头置换术因其创伤小、操作简单、术后可活动早等优点越来越被患者接受。而对于高龄患者，排除手术禁忌证后，仍不失为一种可行术式。本组手术最大年龄为83岁，人工股骨头置换术后恢复良好。人工股骨头置换术后患者可以立即恢复关节功能，但其创伤创伤和多枚钉内固定相比还是大很多，而且费用昂贵，加上术后疼痛感染等并发症可能性也较大，远期预期不确切，所以还不能作为股骨颈骨折的常规术式。笔者认为对70岁以上移位的头下型及颈中型骨折患者此术式可作为首选。

4.对人工全髋关节置换的分析 股骨颈骨折应该换股骨头还是全髋，至今学术界仍无定论。Dalldorf等［6］报告，人工股骨头置换病例长期随访证实，术后髋部和大腿疼痛、髋关节功能障碍的发生率明显高于全髋组。Keisu等［7］对人工股骨头和全髋关节置换术后11年的疗效进行比较后发现全髋关节置换的Harris评分优于人工股骨头置换。本组病人中人工股骨头组(18例)术后10月Hariss评分与全髋关节(12例)Hariss评分比较，无明显差异。但其创伤更大，费用更加昂贵。笔者认为对65岁以下年龄的明显移位的头下型及颈中型骨折患者此术式可作为首选。

5.合理选择治疗方法根据患者的年龄、骨折部位、移位程度及经济基础综合分析，个性化选择治疗方法，可提高治疗优良率。骨牵引可适应于GardenⅠ、Ⅱ型无移位和嵌插稳定的外展型骨折，但笔者认为对于此类骨折可积极采用多枚钉内固定。多枚钉内固定适应于GardenⅠ、Ⅱ型骨折、不同程度移位的基底部骨折以及不能耐受关节置换患者。70岁以上移位的头下型及颈中型骨折患者可首选人工股骨头置换。而65岁以下年龄的明显移位的头下型及颈中型骨折患者人工全髋关节置换术可作为首选。

小 结

综上所述，股骨颈骨折的治疗应根据患者的年龄、骨折部位、移位程度及经济基础等综合考虑，个性化选择治疗方法。骨牵引可适应于GardenⅠ、Ⅱ型无移位和嵌插稳定的外展型骨折，但笔者认为对于此类骨折可积极采用多枚钉内固定。多枚钉内固定适应于GardenⅠ、Ⅱ型骨折、不同程度移位的基底部骨折以及不能耐受关节置换患者。70岁以上移位的头下型及颈中型骨折患者可首选人工股骨头置换。而65岁以下年龄的明显移位的头下型及颈中型骨折患者人工全髋关节置换术可作为首选。对于股骨颈骨折的治疗，应积极进行手术治疗，术前充分准备，对每一例病人综合分析，制定个性化治疗方案。

1 陈孝平.外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005，982.

2 Cronell CN.Management of fracture in patients with osteoporosis.Orthopaedic Clinics of North America，1990，21(1):125-141.

3 何建忠，王宝奎，李淳良，等.空心加压螺纹钉内固定治疗高龄股骨颈骨折［J］.中国骨伤，2004，17(1):46.

4 王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2001，852-859.

5 刘子山，刘旭光，龚洪国，等.股骨颈骨折两种治疗方法的比较［J］.中国骨伤，2003，16(5):257.

6 Dalldorf PG ，Banas MP ，hicks DG ，et al.Rate of degeneration of human acetabular cartilage after hemiarthroplasty.J Bone Joint Surg Am，1995，77(6):877-882

7 Keisu KS，Orozco F，Sharkey PF，et al.Primary cementless total hip arthroplasty in octogenarians.Two to eleven-year follow-up.J Bone Joint Surg Am，2001，83(3):359-363.