体外循环下动脉导管未闭的外科治疗*

贾维坤，魏蜀亮，杜丹妮，张小燕，孙雪梅

(川北医学院附属医院心胸外科，四川 南充 637000)

动脉导管未闭(Patent ductus arteriosus，PDA)是常见的先天性心血管畸形，占先心病的15% －21%［1］。PDA 大多数可采用非体外循环实施手术治疗，但在很多特殊情况下，采取常规的非体外循环下左胸切口常有一定的困难。本院2000 年1 月至2011 年8 月，对36 例PDA 采用正中切口体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)下处理PDA，取得了较好效果。现报告如下:

1 临床资料

1.1 一般资料

本组36 例，其中男19 例、女17 例，年龄(1 －52)岁，平均11.6 岁，体重(5.1 －67.5)kg。术前心脏彩超均明确提示PDA 存在。术中发现单纯动脉导管未闭23 例，合并其它心内畸形13 例，合并畸形包括室间隔缺损6 例，房间隔缺损或卵圆孔未闭4例，室间隔缺损+主动脉缩窄1 例，法洛氏四联症1例，感染性心内膜炎1 例。术前心功能(NYHA 分级)Ⅱ－ Ⅲ级29 例，Ⅳ级7 例;心胸比例0.57 －0.79。胸骨左缘闻及连续性机器样杂音34 例，2 例心前区杂音不明显。重度肺动脉高压5 例，中度肺动脉高压14 例。导管类型:管型+窗型32 例，漏斗型4 例，其中1 例伴肺动脉赘生物形成，导管直径(0.5 －1.9)cm。

1.2 手术方法

本组病例采用胸部正中切口，全麻深低温低流量体外循环下缝合或补片修补动脉导管未闭29 例。7例在体外循环下行单纯结扎，体外循环建立后，安放左心引流管，体外循环后暂不降温，剪开心包反折至主肺动脉，向上充分游离并显露动脉导管，以直角钳穿过导管后方，引出结扎线并双重结扎。经肺动脉切开动脉导管缝合术共29 例，其方法是:体外循环开始后迅速降温，同时术者用手指压迫动脉导管管口，降温至28℃－32℃时阻断升主动脉，经主动脉根部灌注冷心脏停搏液，待鼻咽温度降至20℃－22℃时，头低位，降低体外循环流量至(5－10)ml·kg－1·min－1切开肺动脉，用吸引管插入右肺动脉或左肺动脉口吸引回流血液，寻到动脉导管开口，采用带垫片涤纶线间断褥式缝合修补动脉导管开口。合并心内畸形的我们首先处理PDA，然后再处理其他病变。

2 结 果

本组病例，术后死亡4 例，主要死亡原因为右心功能衰竭，肺部感染，其中1 例由于合并主动脉弓缩窄，术前漏诊，死于肾功能衰竭，术后并发声音嘶哑1 例，其余病例均康复出院，住院时间(9 －21)天。术后心脏超声检查动脉导管闭合满意。

3 讨 论

3.1 PDA 经体外循环的手术指征

PDA 是常见的先天性心血管畸形，远期自然预后不佳，且有并发感染性心内膜炎的危险，本组病例中1 例出现感染性心内膜炎，除症状不明显的幼儿可延期手术外，原则上PDA 一经确诊均应施行手术。单纯PDA 大多数可采用结扎法或切断缝合法治疗，但当合并某些复杂情况不适于结扎或切断缝合时，我们总结了经CPB 下处理PDA 的手术适应证为:①窗型PDA;②动脉导管严重钙化，合并中、重度肺动脉高压者;③成人PDA，尤其是并发瘤状扩张及感染性心内膜炎的患者［2］;④合并心内畸形需要同期处理者;⑤PDA 结扎后再通;⑥非体外循环手术如内科封堵失败者。

3.2 手术方法及术中注意事项

本组病例我们均采用CPB 下手术，建立体外循环后应常规做心外探查，术中探查是确诊PDA 和心内畸形的又一重要步骤［3］，进而采取相应的措施先处理PDA(分离结扎或经肺动脉切开缝闭)。本组7例患者在建立体外循环后采取分离并双重结扎，这样可避免切开肺动脉的不利后果和缩短体外循环时间。若显露不佳、肺动脉压力较高、动脉导管有钙化或伴肺动脉赘生物形成，特别是成人，不应勉强分离，此时应采用体外循环下切开肺动脉，直视下缝闭动脉导管。本组29 例采用深低温低流量灌注心脏停跳下切开肺动脉缝闭动脉导管方法，使用双头针无创缝线带绦纶片褥式交叉重迭缝在导管开口的后缘，在前缘处双头针穿出肺动脉前壁，加垫片结扎。为了保证缝合严密、可靠，强调要超越缝合导管开口的两角。缝合完毕后逐渐复温并加大流量，观察有无出血。本法具有低流量灌注、缝合确切可靠、可以避开游离导管操作等优点。但应注意避免发生空气栓塞、动脉导管破裂，同时应尽早切开主肺动脉前壁，用手指伸入腔内准确地堵住动脉导管开口，防止灌注肺的发生。Omari 等［4］和Toda 等［5］应用Foley氏尿管置入动脉导管主动脉开口处的主动脉内，并注入生理盐水量以够控制PDA 处血流，我们不主张此法，因注水量不当可引起主动脉血流受阻。

3.3 麻醉及体外循环管理

深低温低流量体外循环下缝闭动脉导管，不仅便于操作，使术野清晰，容易辩认导管开口，防止空气进入动脉形成气栓，还可以避免因直接游离或结扎动脉导管时造成大出血的危险。要强调在低流量灌注下缝闭动脉导管开口，尽可能不要完全停止循环，手术期间吸引器不要放在导管开口附近或进入导管内吸引，在体外循环下麻醉师不要做呼吸。合并其他心内畸形的患者如做一期手术，应先在低温低流量灌注下闭合PDA，然后恢复流量，这样既可以防止灌注肺的发生，又可以利用血流复温过程中纠正心内其他畸形，缩短体外循环时间。体外循环中注意:①密切监测混合静脉血氧饱和度(SvO2)并维持在60% －65%;②术中常规进行动脉压测定，部位应选择右侧上或下肢，以避免术前漏诊主动脉缩窄或误操作涉及到左锁骨下动脉和降主动脉等情况发生［6］，本组1 例术前漏诊主动脉缩窄，术后死亡;③术中体外循环减流量或增加流量时应力求平稳，切忌大起大落，以防血压波动过大引起脑出血;④恢复心脏循环后，不要急于复温，待SvO2高于70%，偿还氧债后再复温，减轻脑缺血性损伤，复温时必须注意水温与血温差小于10℃，避免微气泡的产生而引起空气栓塞;⑤术中低流量灌注时确保患者头低位，利于头部灌注;⑥密切注意脑细胞的保护，转流中可加入20%甘露醇减轻脑水肿;开放升主动脉时可给予甲基强的松龙，以降低毛细血管通透性，稳定膜结构，减少炎性渗出;⑦心跳停止后切开肺动脉主干，控制动脉灌注流量在(9－10)ml·kg－1·min－1，可以防止灌注肺的发生;⑧注意充分引流左、右心系统防止左房过度充盈和肺血管床膨胀;采用两套右心吸引装置，以保持手术野干净，减少操作时间;⑨防止炎性反应:除改进手术方法，缩短手术时间外，对有条件的病人，尽量选用膜肺和生物相容性好的材料。体外转流前常规预充抑肽酶，改良超滤法的实施，可消除了由于体外循环非生理状态下机体大量释放的炎性介质如白介素-6、白介素-8、心肌坏死因子、肿瘤坏死因子等多种有害因子［7］。通过对本组病例在体外循环下实施手术，我们的体会是经肺动脉切口缝闭PDA 是CPB 下处理PDA 的主要方法，严格掌握手术指征，术中仔细探查和良好的CPB 管理，对降低术后并发症和手术死亡率有重要意义。

［1］ Kirklin JW，Barrat-Boyes BG.Cardiac Surgery.3rd ed［M］.New York:Churchill Living Stone，1993.841 －859

［2］ Tsukamoto S，Shindo S，Obana M，et al.Closure of calcified patent ductus arterlosus［J］.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2000，6(1):54 －56

［3］ 陈子道，曾玉荣，向桂玉，等.经肺动脉切开缝合动脉导管［J］.哈尔滨医科大学学报，1994，(28):119 －121

［4］ Omari BO，Shapiro S，Ginzton L，et al.Closure of short，wide patentarteriosus with cardiopulmonary bypass and balloonocclusion［J］.Ann ThoracSurg，1998，(66):277 －278

［5］ Toda R，Moriyama Y，Yamas hita M，et al.Operation for adult patent ductusarteriosus using cardiopulmonary bypass［J］.Ann Thorac Surg，2000，(70):1935 －1938

［6］ 于怀钦，李立环.临床心血管麻醉实践［M］.北京:人民卫生出版社，2006.187 －188

［7］ J onas RA，Elliott MJ.Cardiopulmonary bypass inneonates，infants and young children［M］.Oxford:Butterworth Hei nemann Ltd，1994.158 －170