经食管床弓上食管胃机械吻合在食管癌手术中的应用*

罗 卿，杨绍福，赵永生，赖应龙，孙雪梅，张 武

(1.蓬安县中医医院胸外科，四川蓬安 637800;2.川北医学院附属医院胸心外科，四川南充 637000)

食管癌的治疗主张以手术为主的综合治疗，手术方式较多，绝大多数医生重建上消化道术式采用胸内或颈部食管胃吻合，术后吻合口瘘、吻合口狭窄以及胃食管返流为最常见的并发症。如何避免或减少致命并发症的发生是探索的重点。食管胸中、下段癌手术时选择弯管型吻合器经食管床行弓上食管胃吻合，术后并发症较少。

1 临床资料与方法

我院2001年2月－2009年2月使用该手术方法治疗食管中、下段癌680例，现总结如下。

1.1一般资料

本组中、下段食管癌共680例，男564例、女116例，年龄(36－86)岁，平均年龄59岁。所有患者术前均行胃镜检查、病理活检、常规X线钡餐造影和腹部超声检查，部分患者行肺及纵隔CT增强扫描。食管胸中段癌494例，下段癌186例，病变长度(1－12)cm。病理检查鳞癌669例，腺癌2例，腺鳞癌2例，食管双源癌2例，食管、贲门双源癌3例，食管小细胞癌2例。临床病理分期:0期8例，Ⅰ期24例，Ⅱa期47例，Ⅱb期149例，Ⅲ期445例，Ⅳ期7例。术前合并慢支炎，肺气肿62例，糖尿病38例，肝硬化8例，原发性高血压46例，陈旧性心肌梗塞3例，甲状腺功能亢进4例，同时合并高血压，糖尿病，肝硬化2例。

1.2 方 法

根据情况选用单腔或双腔气管插管。常规经左胸后外侧肋间开胸，切开纵隔胸膜检查肿瘤切除的可能性，判断肿瘤和周围重要器官，确定能切除肿瘤后开膈作腹腔探查并游离胃，保留胃网膜右血管弓，在贲门处切断食管，尽量保留胃右血管弓的前提下清除胃左动脉旁、胃小弯侧淋巴结和脂肪组织，使胃充分伸展，清除胃底部分多余的脂肪。游离胃基本达到能看清幽门或扪清幽门环，胃窦区周边的粘连带松解。腹腔操作完成后将已游离的胃放入腹腔。向上逐渐游离食管，切除肿瘤周围淋巴结和纵隔脂肪，对任何管状或束状结构均应结扎。钝、锐结合从主动脉弓下、弓后游离出食管，从食管上三角牵出食管及其肿瘤，适当扩大弓后弓上裂孔。在肿瘤以上切断食管，腔内消毒液冲洗并在粘膜涂布液体石蜡后放入吻合器抵钉座，双重缝合荷包缝线，预计缝线位置离游离食管应在1cm以内，保证吻合口的充足血供。结扎荷包缝线后，剪除多余的缝线上食管组织并将抵钉座送入弓后。自切断未封闭的贲门口放入吻合器主机，选择胃底后壁大弯缘顶端血供丰富部位戳孔，经弓后上下会师将吻合器中心杆伸出的芯轴插入抵钉座上的弹簧管，旋转旋钮时术者左手上提主动脉弓，胃底向弓后适当上提，旋转至安全区后击发，轻柔地撤出吻合器后检查吻合口是否有出血，安放胃管和十二指肠营养管后关闭贲门残端。吻合口以4－0可吸收缝线加固缝合6－8针。将胃底经弓后上推2cm左右，使吻合口完全处于松弛无张力状态，缝缩胃并做胃膈固定4－5针。

2 结果

本组680例中668例一次手术吻合成功，吻合口失败12例，早期吻合失败4例，其中改为手工吻合2例，另2例重新机械吻合。5例吻合器故障，中心杆反复对合抵钉座，吻合器无法旋紧而自动滑出，更换吻合器后重新吻合，其中3例改为弓前吻合，2例仍采用弓后吻合。3例吻合口后壁缝合钉脱落0.6cm左右，重新加缝全层完成吻合。早期吻合口或残端出血5例，3例保守治疗，2例重新开胸，其中1例治愈，另1例麻醉事故死亡。吻合口瘘7例中死亡4例，胃底坏死2例均死亡，心肌梗死死亡1例，共计死亡8例(8/680)死亡率1.1%。发生膈疝2例，乳糜胸2例均治愈。其余患者术后恢复良好，术后3周进普通食物，胸胃综合症症状不明显，无咳嗽时返流。术后远期出现吻合口中度狭窄12例，无重度狭窄病例，经沙氏扩张器扩张1－3次后缓解或治愈。

3 讨论

应用管型吻合器行食管胃吻合已有20多年历史，较传统手工吻合有方法简便，吻合可靠，省时，并发症相对减少等优点而被广泛采用［1，2］，而经食管床进行食管胃机械吻合更具有下述优点:①代替食管的胃位于纵隔内符合正常人体的解剖结构，所需胸腔内胃的长度稍短，特别是对部分患者胃长度不足而吻合口位置较高，既满足肿瘤切除长度，又能满足安全吻合，吻合后胃窦留置在腹腔部分较多，有利于胃排空，并发症相对减少［3］;②吻合口位于食管上三角食管床位置，避免了主动脉弓搏动对吻合口的影响。吻合口局部血供丰富，周围松弛，符合生理，既有利于愈合，而且形成狭窄的机会也相对减少［4］;③经弓后吻合途径，胸胃充盈时的扩张受到明显限制，即使胃肠减压不通畅，也不会导致胃扩张，吻合口张力明显降低，降低了吻合口瘘的发生机会，胃梗阻或胃排空障碍亦减少;④由于胃位于纵隔内，进食后胸胃对肺的压迫明显小于弓前吻合病例，对呼吸功能基本无影响。有研究显示术后血气分析经弓前和弓后食管床有明显差异。经食管床者术后饱胀、胸闷、气紧、呼吸困难症状明显得到解决［5，6］;⑤胸胃在食管床内与心脏接触面较大，心脏的搏动对胃壁的节律性推压，有助于胃的排空。咳嗽时肺对胸胃基本无压迫，减少了返流性食管炎发生的因素，返流性食管炎发生率相对较低［7，8］;经弓后食管床行食管胃吻合较弓前吻合虽然有很多优点，但操作难度较大，尤其是食管上三角狭小或主动脉弓增大扭曲，或食管床纵隔狭小的患者更增大了手术操作难度。就此术式总结出如下临床经验。

3.1 选择病例要点

绝大多数食管中、下段癌经左胸进行手术时都可以采用经食管床行弓后弓上食管胃吻合，尤其对主动脉弓粗大扭曲的患者更宜采用此法，如选择弓前弓上吻合的话，胃体过分提至胸腔，易导致胃梗阻或胃排空障碍，吻合口和胃底成角增加了吻合口的张力，胃扩张和主动脉弓的搏动，易导致对吻合口的过度牵拉，影响吻合口愈合，导致吻合口瘘。对食管床特别狭小者不宜采用此法，特别注意评估主动脉弓和奇静脉处食管床的直径和周径，胃底估计经缝缩后的直径和周径，二者是否相适应。过小的食管床对相对肥厚的胃壁形成挤压可能导致胃壁缺血坏死。因肿瘤位置过高，需做胸顶或超胸顶吻合时采用弓后食管床机械吻合十分困难。

3.2 正确选用和使用吻合器

根据食管腔可扩张的大小，食管壁，胃壁的厚度选择吻合器型号，一般选用24－26号，极少病例选择28，29号，本组2例食管极度扩张，选用32号。吻合器身的中心杆从胃底戳孔后应在孔周围用1号丝线绕中心杆缝合结扎一圈，防止吻合器旋紧时过度挤压胃壁导致钉合不全，抵钉座荷包缝线远端修剪时在保证缝线不被剪断的前提下尽可能剪去食管残片，可避免切割不全。如出现时处理十分困难。由于经弓后将胃和吻合器送入弓上时存在一定角度和阻力，送入前需改变肋骨撑开器位置，送入时需术者左手轻提主动脉弓，助手持血管钳经弓后下牵抵钉座，然后术者右手持中心杆在弓后对合抵钉座。旋转时必须轻柔，如吻合器中心杆和抵钉座不能接合，中心杆退出后应立即更换吻合器或改用弓前吻合，此种情况本组曾遇5例。属吻合器本身质量问题，不可强行反复对合挫伤胃壁。

3.3 术中需注意的问题

术中游离主动脉弓后裂孔时必须游离出足够的裂孔空间，一般直径为(5－8)cm。使胃底不致于因裂孔太小而受压，影响胃底血供，或形成内疝导致吻合口缺血或缺血性胃穿孔。必要时在食管上三角左侧离断1－2支肋间血管以扩大弓后食管裂孔，食管床较狭小的情况可切除部分对侧胸膜，使成型后的管胃不致受压影响胃壁血供。胃小弯侧淋巴结和小弯垂直部脂肪尽可能清除和延长。胃底的胃短动脉周围的网膜组织需要适当的修剪。击发后退出吻合器时应仔细轻柔，不可用暴力，否则容易导致吻合口撕裂，从而使吻合失败。退出吻合器后检查2个切环是否完整。对侧胸膜切除较多者，完成吻合并缝缩胃后，应将胃适当地固定于纵隔，防止胃疝入右侧胸腔导致胃梗阻或排空障碍。

3.4 吻合口瘘和胃坏死的防治

吻合口瘘和胃坏死是食管癌手术的致命并发症。吻合技术和吻合口、胃底缺血是其重要因素，因此在术中必须尽量保护血管弓，避免大束结扎，对胃右血管尽量保留至小弯垂直部血管弓，胃网膜右血管弓和胃网膜左血管弓交叉部位即使是细小血管弓都应避免损伤。本组曾遇胃网膜右静脉撕裂1例，经血管吻合后无并发症痊愈出院。做胃膈固定时特别注意保护胃网膜右血管不受挤压，如胃网膜右血管受压，可导致胃缺血性大片坏死。对合吻合器时应仔细检查大小弯位置，切不可在扭转情况下草率吻合。术中应注意吻合后弓后食管床是否对胃底有挤压，胃底的颜色和温度，如弓后食管床过小，应尽量扩大。吻合口的选择应尽量避开血管，如出现血肿立即用温盐水纱布压迫，并在估计出血部位用4－0可吸收缝线间断缝合止血，血肿可能导致吻合口缺血和坏死，形成吻合口瘘甚至大出血死亡，本组曾遇2例。因此作者最近将大网膜保留，作适当剪截后保留血供良好的网膜，吻合完毕后覆盖于食管上三角吻合口部位，即使形成小瘘，血供丰富的网膜可以覆盖有利于愈合。

3.5 吻合口狭窄和出血的预防

吻合口狭窄是食管胃吻合后常见的并发症［3］，而术后吻合口出血使用机械吻合较手工吻合更易发生。吻合后常规用小盐水纱布从胃腔内检查，有鲜血时应在相应部位加缝。小弯残端封闭后常规盐水冲洗胃管观察冲洗液颜色，判断有无活动性出血。尽量在关胸前处理好胃出血。术后胃管有鲜血或较鲜红胃液引出，可判断系吻合口或小弯残端出血，应注意血压高或酸中毒所导致的出血。如经过止血等措施病人出现休克前期表现时应重新开胸，从小弯残端拆开从胃内检查并处理出血部位。术后吻合口狭窄多发生在术后1月以后，经弓后食管床吻合吻合口狭窄出现后使用扩张器扩张或安放食管支架都较容易而且有效。为预防以上2个并发症，近3年来作者采用吻合结束后在吻合口使用3－0或4－0可吸收缝线加缝5－6针，既可以有效地防止吻合钉刺破血管而导致的出血，又可以有效地预防吻合口狭窄。即使少数出现轻度狭窄病例，经食管扩张治疗即可解决。实际上经过上述处理后的吻合口狭窄病例明显减少。经上述方法处理后近3年来未再出现因胃内出血而再次开胸的病例。

综上所述，我们认为，中、下段食管癌手术时采用左胸后外侧肋间径路，使用管型吻合器经弓后食管床行弓上食管胃吻合，手术难度较大，对施术者的手术技术要求较高，但术后胃肠道重建符合正常消化道解剖生理，并发症相对较少，患者术后生存生活质量得到提高，应推荐其广泛推广使用。

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