案例教学法在手外科学教学中的应用研究

林浩东，侯春林

（上海长征医院，上海 200000）

案例教学法在手外科学教学中的应用研究

林浩东，侯春林

（上海长征医院，上海 200000）

案例教学法；手外科学；临床教学

随着临床教学方法的不断改进与探索，运用临床病案进行辅助教学已成为众多医学高等院校临床课教学的手段之一[1]。手外科学是一门专业性很强的学科，专业内容复杂，尤其是基础理论较难理解。传统的手外科学采用以传授知识为主的教学模式，教学中以教师、书本为中心，学生经常是被动学习，感觉单调乏味[2]。如何丰富手外科学教学内容，更好地理论联系实际，把知识涵盖面广、专业要求高的手外科学讲好，是摆在每一位手外科学教师面前的重要课题。案例教学法通过对具体患者的诊治提出问题，创造相应的学习环境，从而培养学生解决问题能力，使其能够同时掌握基本理论和临床医学知识，为手外科学教学提供了良好的教学方法。

1 通过病例讨论掌握手外科学基本知识

血管危象是手外科断指（肢）再植术后最严重的并发症，起病隐匿，若不及时发现、处理，将导致指（肢）体坏死，给患者带来巨大的痛苦。通过既往的血管危象病例讨论，或其他医院遇到的类似病例，了解血管危象的病因、发展、诊断、治疗及预防，在以后的工作中就会避免类似情况发生。复习病例后可知道血管危象发生的原因有术后疼痛、创伤应激及情绪因素等。除此之外，寒冷的环境或吸烟都有可能造成断指（肢）再植术后血管危象的发生。血管危象又分为动脉危象和静脉危象，动脉危象发生时再植肢体由红润变为苍白，静脉危象发生时再植肢体由红润变为暗紫。只有掌握了这些基本知识，才能更好地防患于未然，更好地指导治疗，提高断指再植的成功率。

2 通过病例讨论有助于了解国内外相关领域的研究进展

周围神经损伤是手外科医生在临床上常遇到的问题。周围神经损伤后如何修复损伤的神经，如何促进神经再生是一大难题。目前尽管已进行了不少研究，如采用电刺激，使用神经生长因子、中药等。虽然有一定作用，但效果仍不能令人满意[3]。因此，临床医生把研究重点放在了如何缩短神经再生的距离上。顾玉东院士发明的健侧颈7神经根移位术修复正中神经后虽然可恢复一部分患者的屈指功能，但是从健侧颈7神经根长到患侧的正中神经距离较远，需要相当长的再生时间，有些患者当神经再生至靶肌肉时，靶肌肉已发生了不可逆的退变。因此严重影响了该手术的疗效[4]。针对这一缺陷，顾院士等设计了肌皮神经肱肌支移位修复正中神经和全长膈神经移位修复正中神经，上述2种方法均是将动力神经在患肢的上臂段水平与正中神经吻合，这样大大缩短了神经的再生距离，明显提高了手术疗效[5，6]。当然，也不是技术越新效果就越好，关键是选择正确的适应证，这就要求手外科医生除了具备扎实的基础知识外，还要了解国内外同行处理同类疾病的最新方法。同时还要了解各种方法的优缺点，才能做到以最小的代价获得最好的效果。如内窥镜辅助下松解肘部尺神经是治疗肘管综合征的最新微创手术。该术式安全、简单，操作方便，皮肤切口小，组织创伤轻。但如果患者肘管处有粘连、疤痕明显等情况时采用这种手术方法可能会导致手术失败。

3 通过病例讨论可提高鉴别诊断水平

周围神经卡压性疾病在手外科门诊很常见，但准确的诊断很困难，需要和其他科的一些疾病相鉴别。如颈肩痛、手麻肌萎患者可能是手外科的周围神经性卡压疾病、骨科的颈椎病、神经内科疾患等。而手外科的周围神经卡压性疾病中又有胸廓出口综合征、肘管综合征等疾病可以引起此类症状。因此，在门诊做到准确诊断和鉴别诊断很困难，这就需要手外科医生具有多学科的理论知识。如下肢运动感觉功能障碍的患者，手外科需要考虑梨状肌综合征，而骨科需要排查腰椎的神经有无受压。如果看不到疾病的本质，必将导致手术失败。桡骨远端骨折患者多为老年人，老年患者常合并脑血栓、高血压、心脏病等疾病，手术对医生和患者来说都是一大挑战。术前术后的多学科会诊显得尤为重要。而手外科医生往往缺少相关学科知识，因此需及时请教相关科室专家，这不仅对患者负责，也可以提高医生自身综合能力。

4 通过病例讨论可进一步了解手术适应证的选择

腕管综合征是手外科最常见的周围神经卡压性疾病，保守治疗无效的患者往往需手术治疗，但必需严格掌握手术适应证，如适应证掌握不好，手术不能取得较好的效果。如有一患者因“右手桡侧三指半麻木刺痛半年”入院。电生理检查提示“腕部正中神经损伤电生理表现”，诊断为腕管综合征。行腕管切开，正中神经松解术。但是患者术后症状无任何缓解。术后病例讨论发现，结合患者症状、体征、电生理检查资料综合分析，患者腕管综合征诊断明确，但是其桡侧三指半刺痛明显，属于敏感型腕管综合征。此类患者常常可通过保守治疗来缓解症状，而手术治疗效果却往往不佳[7]。因此，及时对手术病例进行术前讨论，对术后病例进行随访观察，评价该手术方案对患者是不是最佳的治疗方法。坚持养成这种良好的习惯，将有助于提高诊疗水平。因此，采用病例教学法，做到理论和临床相结合，以病例为课本，能培养出更多高水平的手外科医师。

[1]白丽金，袁责生，吴霞，等．采取措施提高临床医学专业学位研究生的培养质量[J]．中国高等医学教育，2003（1）：34～36．

[2]慕景强．PBL教学法在我国可行性的研究[J]．医学教育，2003（6）：37～41．

[3]顾玉东．周围神经损伤治疗的近期进展[J]．中华手外科杂志，2008，24（2）：65．

[4]顾玉东，张高孟．健侧颈神经根移位术治疗臂丛根性撕脱伤[J]．中华医学杂志，1989，69（10）：563～565．

[5]郑宪友，顾玉东，史其林，等．臂丛下干损伤不同修复术式的疗效比较[J]．中华手外科杂志，2005，21（3）：146～148．

[6]徐文东，邱彦群，徐雷，等．全长膈神经移位重建屈指功能的临床报告[J]．中华手外科杂志，2008，24（3）：130～132．

[7]顾玉东，史其林，陈德松，等．感觉过敏型腕管综合征的治疗[J]．中华显微外科杂志，2008，31（4）：259～260．

G424．1

B

1671-1246（2011）21-0041-02