脑膜垂体干的显微解剖研究

陈 成

（北京护士学校，北京 101100）

脑膜垂体干的显微解剖研究

陈 成

（北京护士学校，北京 101100）

目的 了解脑膜垂体干的起始、走行、分布及变异情况，为鞍区肿瘤手术时保护该动脉及为治疗颈内动脉海绵窦段动脉瘤提供解剖学依据。方法 成人头颅灌注标本60例，显微镜下对脑膜垂体干进行解剖观察和测量。结果 脑膜垂体干绝大部分起源于后曲段附近的管壁，出现率为100.0%，起始处直径为0.62～1.24（0.86±0.20）mm，发出3个分支，分别为垂体下动脉、脑膜背动脉和小脑幕动脉。2种分支类型：典型三分支型占70.0%，非典型三分支型占30.0%。结论 了解脑膜垂体干显微结构为鞍区手术时保护该动脉及治疗颈内动脉海绵窦段动脉瘤提供依据。

脑膜垂体干；海绵窦；显微解剖

随着微创技术的不断提高，经蝶窦入路已经成为治疗鞍区肿瘤的首选方法。目前，在传统经蝶窦入路的基础上发展而来的扩大经蝶窦入路临床上可用于鞍旁肿瘤、鞍上肿瘤、鞍结节脑膜瘤以及斜坡肿瘤的切除[1，2]。颈内动脉海绵窦段动脉瘤临床治疗以开颅手术及血管内治疗为主，经蝶窦入路手术可能成为其治疗新思路。我们采用成人头颅灌注标本60例进行显微解剖研究，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 标本

60例经10%甲醛充分固定国人成人头颅标本，所有标本头面部无畸形及外伤性改变，鞍区无肿瘤及粘液性囊肿等病变，垂体肉眼无异常表现，颈内动脉无假性动脉瘤及动静脉瘘。

1.2 实验器械

解剖固定头架，电动磨钻，神经外科显微手术器械，国产手术显微镜（可放大5～20倍），显微测量标尺（精度0.2mm），游标卡尺（精度0.02mm），两脚规，量角器（精度1°），相机、近摄镜圈等照相器材。

1.3 手术方法

将头颅标本固定于解剖头架，于右侧鼻孔置入牵开器，沿中鼻甲向后探查蝶筛隐窝内蝶窦开口。向外侧分离粘膜，蝶窦开口为中心，外侧界为眶内侧壁，上界为筛板，下界为翼管前口，咬除蝶窦中隔，显露斜坡隐窝、颈内动脉隆突、视神经管隆突及视神经-颈内动脉隐窝等解剖结构。磨除蝶窦壁骨质，外侧至视神经-颈内动脉隐窝，向下至斜坡隐窝，暴露鞍底及周围硬膜结构。打开鞍底及海绵窦内侧壁，观察并测量脑膜垂体干起源、出现率、起始部直径、分支类型、行程及分布。

2 结果

（1）60例（100.0%）标本脑膜垂体干绝大部分起源于后曲段附近的管壁，起源于后曲段顶部的占28.3%（17例），后曲段前部内侧壁的占51.7%（31例），后曲段后部内侧壁的占20.0%（12例），起始处直径为0.62～1.24（0.86±0.20）mm。

（2）脑膜垂体干为颈内动脉海绵窦段较恒定出现的主要分支，脑膜垂体干主要的3个分支为垂体下动脉、脑膜背动脉和小脑幕动脉。①垂体下动脉起源于颈内动脉海绵窦段的脑膜垂体干或直接起至颈内动脉，向前内走行穿海绵窦内侧壁至鞍底，支配垂体后叶的血供。本组标本发现垂体下动脉60例（100.0%），48例（80.0%）起源于脑膜垂体干，12例（20.0%）起源于后曲段内侧壁，起始处直径为0.26～1.20（0.54±0.24）mm。②脑膜背动脉发出后向后下走行，越过鞍背和斜坡，供应鞍背、斜坡上部硬膜的血运。本组标本发现脑膜背动脉52例（86.7%），起始处直径为0.30～0.82（0.56±0.14）mm。③小脑幕动脉发出后沿着海绵窦的侧壁走行，至颞骨岩部硬膜，再延至小脑幕游离缘，主要供应三叉神经半月节、动眼神经、滑车神经和小脑幕血运。本组标本发现脑膜背动脉48例（80.0%），起始处直径为0.34～0.82（0.58±0.16）mm。

（3）脑膜垂体干分为典型三分支型和非典型三分支型。典型三分支型包含全部3个分支，即垂体下动脉、脑膜背动脉及小脑幕动脉，本组标本共发现该型42例（70.0%）。非典型三分支型指3支中2支共干，而另外一支单独发自颈内动脉，或者3个分支单独发自颈内动脉，本组该型共18例（30.0%）。

3 讨论

总结本组标本发现脑膜垂体干标本60例，发现率为100.0%，主要起源于后曲段附近的管壁，主要的3个分支为垂体下动脉、脑膜背动脉和小脑幕动脉，主要参与支配垂体后叶、鞍背及斜坡上部硬膜、三叉神经半月节、动眼神经、滑车神经和小脑幕血运的血供。因而术中需注意保护该动脉，这对行侵袭海绵窦内肿瘤切除或中上斜坡肿瘤切除时具有重要的临床意义。术中对该动脉造成损伤，可引起广大区域血供减少，可导致患者术后神经功能减退。因此，在行鞍区手术过程中，需仔细辨别肿瘤与垂体及颈内动脉内侧的关系，注意加强保护。在显微镜下暴露该动脉，直视下行肿瘤切除有利于该动脉分支的保护。如侵及肿瘤海绵窦内时，该动脉可能被向外侧挤压移位或被完全包被，术中处理时切忌盲目锐性操作，以防损伤该动脉，造成术中大出血及患者术后神经功能减退。

颈内动脉海绵窦段动脉瘤约占颅内动脉瘤的5%，占颈内动脉来源动脉瘤的14%[3]。Linsky等[3]报道颈内动脉海绵窦段动脉瘤最常见的起源部位依次是前曲段、水平段及后曲段，1/4病例起源于水平段内侧或前曲段外侧而并非动脉分支处，可能与颈内动脉海绵窦段的胚胎发育特点及特殊的解剖结构有关。海绵窦段颈内动脉瘤出血概率很小，只有当动脉瘤增大，压迫海绵窦内结构造成较严重的临床症状时才需要治疗。可选择颅内外动脉吻合手术、经颅手术动脉瘤加闭或者血管内介入治疗。经颅手术通常采用经翼点入路，需磨除前床突及视神经管的上壁、外侧壁及眶上裂内侧骨质的一部分，经海绵窦上壁和外侧壁上部进入海绵窦内，需注意避免动眼神经损伤，该入路损伤大，周围重要结构多，毗邻血管神经关系复杂。

经蝶窦入路手术技术已经发展成熟，内镜技术及立体定向技术的应用使得该区域手术处理病变种类及范围增大，手术安全性逐步提高。扩大经蝶窦入路可在直视下观察海绵窦颈内动脉瘤，为进一步行经蝶动脉瘤加闭术提供了解剖学基础。蝶窦气化程度与视神经隆突、颈内动脉隆突出现率密切相关，气化程度越好，手术入路下颈内动脉暴露越明显，为动脉瘤定位提供了良好的解剖学标志。术中首先磨除鞍底侧方骨质，显露鞍底硬膜，打开海绵窦内侧壁即可暴露颈内动脉瘤，直视下可行瘤基底部加闭。可于加闭前与动脉瘤近心端阻断颈内动脉血流，防止手术视野内大量出血无法控制。海绵窦内出血可能对手术操作造成一定困难，术中可采用Biobond-Soaked、Oxycel、Surgicel、肌肉或浸泡凝血酶或纤维蛋白原的明胶海绵等止血材料填塞止血，注意填塞不应过多，否则可能引起患者术后产生严重的脑血管痉挛、脑梗死或失明的并发症。

该入路行海绵窦段颈内动脉瘤目前仅限于解剖学分析，我们认为该入路手术治疗符合神经外科微创发展方向，解剖学分析具有可行性，但是动脉瘤夹如何放置、鞍底如何密闭修补、大动脉出血如何解决等问题仍有待进一步探讨。

[1]Yano S,Tsuiki H,Kudo M,et al.Sellar repair with resorbable polyglactin acid sheet and fibrin glue in endoscopic endonasal transsphenoidal surgery[J].Surg Neurol,2007,67（l）:59～64.

[2]Laufer I,Anand V K,Schwartz T H.Endoscopic,endonasal extended transsphenoidal,transplanum transtuberculum approach for resection of suprasellar lesions[J].J Neurosurg,2007,106（3）:400～406.

[3]Linskey M E,Sekhar L N,Hirsch W L,et al.Aneurysms of intracavernous carotid artery:natural history and indications for treatment[J].Neurosurgery,1990,26（3）:933～937.

R318.1

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1671-1246（2011）07-0099-02