股骨粗隆间骨折采用DHS内固定的体会

林建树

股骨粗隆间骨折多因老年骨质疏松所致，目前随着人口老龄化及交通事故的增多，该病发生率显著上升，占全身骨折的3% ～4%［1］，由于非手术治疗会引起众多的并发症［2］，所以目前手术治疗成为积极的医疗干预措施，主要以动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)内固定治疗为主，该方法具有稳定、对骨折端持续加压的优点，得到医生和患者的肯定［3］。根据这类患者的特点，我们对2000～2008年收治的35例股骨粗隆间骨折患者，采用动力髋螺钉(DHS)治疗，获得了一些经验，现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000～2008年收治的35例股骨粗隆间骨折患者，年龄56～87岁，平均(69.2±5.4)岁，男14例，女21例，按Evans分型，Ⅱ型14例，Ⅲ型16例，Ⅳ型5例;伤后24 h内入院者24例，其余均在5 d内入院，所有患者均为新鲜骨折，合并有心脑血管病者8例，糖尿病5例，慢性呼吸系统疾病者7例，有4例合并两种及以上的内科疾病，手术前均得到相应控制。

1.2 治疗方法 患者入院后均行患肢持续骨牵引，正确评估手术的耐受性和术后康复能力，经床头摄片骨折复位满意后7 d内手术治疗。手术时患者取平卧位，患髋垫高，常规消毒铺巾，连续硬膜外麻醉或全身麻醉成功后于股骨大粗隆外侧切开，暴露骨折端，将患肢外展、内旋，在直视下复位，并用C臂机透视证明骨折复位满意后，选择最佳髋螺钉入点。在大粗隆下约2 cm处钻入导针，将导针导入股骨中点并固定，选择大小合适的DHS，顺着导针拧上髋螺钉，拔出导针，套上接骨板，确保接骨板完全紧贴股骨外侧并与其纵轴保持一致，螺钉固定接骨板后再固定加压尾钉。对于小转子骨折者可用松质骨螺钉固定。缝合刀口并放置引流管。

1.3 Harris髋关节功能评分标准 优:骨折愈合良好，无畸形，无疼痛，功能正常;良:骨折愈合，负重时偶有髋关节不适，功能略有影响，生活基本自理;差:骨折愈合，畸形，非负重性疼痛，功能明显受限，生活不能自理。

2 结果

35例患者手术时间为39～76 min，平均50 min，术中出血量是平均240 ml，所有患者都于术后1.5个月、3个月、半年及1年复查，观察骨折愈合及髓内钉位置情况，Harris髋关节功能评分，有20例为优，8例为良，差者7例，优良率80%，有5例发生并发症，其中关节活动受限2例，髋内翻畸形1例，螺钉断裂1例，髋螺钉切割股骨头1例，住院期间无感染发生。

3 讨论

3.1 股骨粗隆间骨折的一般特点 ①股骨粗隆间骨折多发生于老年人，是由于该人群骨密度和骨强度都降低，并出现不同程度的骨质疏松［4］。②老年人常合并多种慢性疾病，对创伤和手术的耐受性差，并发症发生率高，手术风险较大。

3.2 治疗方式 非手术治疗住院时间长，并发症发生率比较高，所以目前多主张手术治疗［5］，DHS系统是一种应用最为广泛的内固定方法，其原理是将加压螺钉插入股骨头颈部用来固定骨折近端，骨折远端用一侧方钢板套入其尾部来固定。DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的优点是:①具有静力性和动力性加压的双重作用，内固定作用强。②连接骨折断端与股骨干为一体，维持正常的颈干角角度，避免髋内翻的发生。③能使患者尽早的离床活动，促进心肺功能及肢体功能锻炼，减少了并发症的发生，并对骨质疏松患者有相同的效果。

3.3 手术中的注意事项 ①现在多数人认为，如果全身情况允许的话，在伤后3 d内实施手术较为安全［6］。②患者入院后要及时对患者进行全面检查，纠正异常情况，积极治疗原发疾病。应用DHS内固定前要确保骨折断端恢复解剖关系。③为避免DHS位置不当，除手术前应正确测量患者的颈干角之外，术中还要准确置入导针并在2个平面上仔细校对，但不要长时间暴露股骨颈，避免加重骨折周围软组织的损伤，延长骨折愈合时间。④为增强抗旋转的稳定性，钻孔前可先用克氏针对骨折作临时固定。⑤术中避免反复开道，如果出现头钉松动退出现象，可用空心螺钉或松质骨螺钉加压固定，骨质疏松患者应于髋螺钉上方沿股骨颈轴平行固定一枚拉力螺钉，并且必须将螺钉拧入，以起到加压和增强其稳定性的作用。⑥导针与股骨干的角度要保持在127度左右，选择合适的动力螺钉长度，不可过短，太长会引起术后疼痛和功能障碍，以针头距股骨头软骨下1～1.5 cm为宜［7］。⑦DHS的针头应放置在股骨头的中心，可避免头钉拉出而导致手术失败［6］。

3.4 术后处理 术后抬高患肢，常规应用抗凝药和抗生素3～7 d，预防血栓和感染的发生，根据引流情况适时拔出引流管，术后常规应用抗凝药和抗生素，预防血栓和感染的发生，术后3 d可鼓励患者在床上作功能锻炼，进行下肢肌肉的等长收缩活动和舒缩足趾和踝关节活动。术后1周可鼓励患者锻炼外展肌并鼓励坐起。一般术后2周后拆线，根据骨质疏松情况和骨折愈合情况决定何时进行负重煅练，一般EvansⅡ型属稳定性骨折，患者术后第2周开始下床扶拐部分负重练习，从第6周开始完全负重练习;EvansⅢ、Ⅳ型属不稳定型骨折，术后6周部分负重练习，12周开始完全负重，对体质较弱的老年患者不鼓励早期离床锻炼，开始锻炼的时间可根据情况适当延长。

［1］ 张纯，贺西京，兰宾尚，等.老年不稳定性股骨粗隆间骨折动力髋治疗的疗效分析.中国骨伤，2005，18(4):196-197．

［2］ 宋世锋，姚伦龙，张熙民，等.高龄患者髋部骨折的治疗(附49例分析).中国矫形外科杂志，2002，9(9):633-635．

［3］ 麻东风.动力髋螺钉、关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效评价.中国老年学杂志，2010，30(10):1443-1444．

［4］ 张保中，邱贵兴.高龄股骨转子间骨折的手术治疗.中华创伤杂志，2005，21(8):582-584．

［5］ 闫塔印，陈扬.股骨粗隆间骨折早期内固定的手术治疗选择.骨与关节损伤杂志，2002，17(2):148-149．

［6］ 邱贵兴.骨科学高级教程.北京:人民军医出版社，2010:184-189．

［7］ Steinberg GG，Desai SS，Kornwitz NA，et al.The intertrochanteric fracture A retro spective analysis.Orthopaedics，1988，11(2):265-273．