外伤性后颅窝血肿的临床诊治分析

冯树贵 黄明军 代明安

外伤性后颅窝血肿在临床中较为少见，因其伤后病情变化复杂，常可突然出现呼吸、心跳骤停而危及生命，致残率，及死亡率较高。我院从2000年1月到2010年12月共收治外伤性后颅窝血肿患者46例，现将治疗结果及体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男35例，女11例，年龄3.6～68岁，平均23.5岁。受伤原因：车祸伤32例，打击伤8例，坠落伤6例。受伤部位：枕部37例，枕顶部4例，颞枕部3例，额颞枕多处受力2例。

1.2 临床表现 伤后有原发性昏迷34例，无原发昏迷12例，入院GCS 13～15分22例，GCS 9～12分19例，GCS 3～8分5例，伤后有头痛、呕吐者29例，头昏或头晕18例，颈强10例，眼震14例，强迫体位8例，中颅底骨折3例。查体时均见枕部有瘀血，头皮有挫伤。双侧瞳孔散大者3例。

1.3 辅助检查 46例患者均经CT检查，后颅窝硬膜外血肿26例，硬膜下血肿8例，小脑挫伤并血肿8例，硬膜下、小脑内混合性血肿4例，伴有幕上对冲性血肿29例，发现枕骨骨折37例，血肿量 ＜10 ml 12例，11～20 ml 30例，＞20 ml 4例。同时在治疗期间根据病情动态复查CT，发现迟发性出血者18例。

1.4 治疗方法和结果 46例患者根据GCS评分和血肿量决定治疗方案。31例血肿 ＞10 ml，CT片示环池、第四脑室有受压者积极行手术治疗;12例血肿量＜10 ml，GCS评分 ＞12分，环池、第四脑室无明显受压者行保守治疗。3例入院时双侧瞳孔散大，家属放弃手术，经保守治疗死亡。按GCS标准恢复良好37例，重残6例，死亡3例。

2 讨论

2.1 诊断 后颅窝血肿中，由于出血来源和出血速度不同，以及脑损伤。后的轻重程度有差异，临床表现各异。一般临床上常将后颅窝血肿分为急性、亚急性和慢性3种：急性型系指72 h内出现小脑和脑干受压症状者;亚急性型指伤后4～14 d出现症状者;慢性型指伤后14 d以上出现症状者后颅窝血肿缺乏特有的临床征象，除了颅内压进行性升高以外，早期少有明显的神经系统定位体征。同时其早期的意识状态一般较轻。目前主要依靠脑 CT和/或 MRI检查而确诊。临床依据是明确外伤史，顶枕部着力，后枕部有剧烈头痛，频繁呕吐，颈强，锥体束征阳性以及小脑和脑干受压征象。如发现枕骨骨折，尤其是骨折线跨越静脉窦且出现颅内压增高症状者，即可初步诊断为急性外伤性后颅窝血肿。如果患者在治疗过程中出现意识的突然改变或者进行性障碍、不可忍受的剧烈头痛、频繁呕吐以及小脑脑干受压征象，应该警惕后颅窝出现迟发性血肿，急诊复查脑CT，及时发现迟发性出血。情况紧急时，可直接行后颅窝钻孔探查［1］。

2.2 临床特点 外伤性后颅窝血肿的临床特点：①头外伤性后颅窝血肿多是后枕部着力损伤所致，头皮多有损伤，多伴有枕骨骨折。血肿以硬膜外血肿为主，硬膜下血肿及小脑内血肿较小。本组46例中，硬膜外血肿26例，占56%。出血来源都因枕骨骨折，损伤静脉窦或导静脉所致，而小脑血管损伤较少见。②后颅窝血肿较少时，伤后早期症状轻，无特异性，意识障碍程度较轻，常只有头痛、呕吐等非特异性症状，强迫体位即患者常向血肿侧卧位，battle氏斑伤后2～3 d也常见，而小脑损伤的特异症状在损伤后立即出现较少，而是过一段时间后才渐渐出现，如：眼球水平震颤，共济失调等。③随着血肿量增大可出现梗阻性脑积水，小脑扁桃体疝，延髓受压，突然出现呼吸停止，继发心率改变，心跳停止，而导致死亡［2］。

2.3 治疗 后颅窝血肿应根据GCS评分和血肿量决定治疗方案，本组手术31例，保守治疗12例，3例因家属放弃治疗后死亡，手术的目的是清除血肿、止血及后颅窝减压。由于后颅窝容量较小，为脑脊液循环的必经通道，重要生命中枢延髓位于其间，血肿越大越容易压迫脑干，堵塞脑脊液循环通道，导致颅内压急剧升高，发生枕骨大孔疝及中枢性呼吸、循环衰竭，病情较为险恶。所以后颅窝血肿患者抢救成功的关键是早期诊断，及时手术清除血肿［3］。手术适应证：①后颅窝硬膜外血肿，包括骑跨横窦的硬膜外血肿，凡是后颅窝血肿量达到10 ml以上。②小脑血肿及挫伤大于10 ml。③四脑室或环池消失。④出现急性梗阻性脑积水［4］。后颅窝血肿清除术的切口应首先选在骨折线附近的部位。如骨折线偏于一侧，可采用旁正中线切口。若骨折位于中线或近中线，可采用正中切口。对骑跨型血肿可采用跨幕上下的联合切口。凡硬膜外血肿清除后，硬脑膜张力仍较高者必须切开硬脑膜探查。在枕部着力的颅脑外伤中，发生对冲性脑损伤者较为多见［5］。

由于后颅窝血肿临床症状多不典型，病情变化急剧，危险性大，且其早期临床征象不典型，因此能否早期诊断是治疗的关键，只有能早期诊断，妥当处理，及时手术，并注意针对患者的具体情况及时处理，方能取得较好疗效。

［1］吴波，邵强.外伤性后颅窝血肿的临床特点和救治体会.现代中西医结合杂志，2005，14(21)：2821-2822．

［2］韩立虎，刘晓辉，孙娟，等.外伤性后颅窝血肿的治疗体会.中华临床医学碍究杂志，2005，111(23)：3380．

［3］黄建斌.外伤性后颅窝血肿76例临床分析.赣南医学院学报，2004，24(3)：325-326．

［4］刘俊.外伤性后颅窝血肿54例临床分析.中国医学创新，2010，7(25)：46-47．

［5］罗庆勇，胡志斌.急性外伤性后颅窝血肿的诊断与治疗.华北煤炭医学院学报，2005，7(6)：771．