956例剖宫产指征分析

江莉 马艳 常红梅

剖宫产是处理难产和某些高危妊娠的重要措施。随着围产医学的发展，为保障母体健康，提高新生儿成活质量，以及由于麻醉和剖宫产技术的改进和抗生素的迅速发展，近年来剖宫产指征已明显放宽，但围产儿死亡率并未明显下降，而母体并发症却因此增多。剖宫产率逐年上升，越来越引起人们的关注。我院的剖宫产率80年代为15%左右，到90年代增加到28%左右，到2010年高达48%，目前已达56.2%，上升幅度惊人。现将我院2009年1月至2010年12月间956例的剖宫产指征进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至20010年11月间在我院住院剖宫产的孕妇共956例，年龄18～44岁，孕35～43周，初产妇811例，占比为84.83%，经产妇145例，占比为15.17%。

1.2 方法 采用回顾性分析的方法对956例剖宫产指征进行分析。

2 结果

本文956例剖宫产孕妇中头盆不称159例，占比为16.63%，胎儿宫内窘迫 117例，占比为12.24%，社会因素138例，占比为 14.44%，胎儿脐带绕颈 111例，占比为11.61%，二次剖宫产98例，占比为10.25%，臀位57例，占比为5.96%，妊娠高血压综合征71例，占比为7.43%，巨大儿23例，占比为2.41%，过期妊娠21例，占比为2.20%，持续性枕后(横)位31例，占比为3.24%，低置胎盘14例，占比为1.46%，滞产41例，占比为4.29%，羊水过少28例，占比为2.93%，妊娠合并内外科并发症15例，占比为1.57%，珍贵儿20例，占比为2.09%，其他12例，占比为1.26%。

3 讨论

3.1 剖宫产率上升的原因 初产妇比例上升，956例剖宫产中初产妇占811例，占84.83%;产前监护技术的提高使异常情况得到及时诊断，脐带缠绕、羊水过少、胎儿宫内窘迫共计256例，占比为26.78%;社会因素剖宫产率明显上升，占14.44%;医务人员的因素，产科是高风险科室，常有纠纷发生，存在异常情况时认为剖宫产比阴道分娩安全，不试产或不充分试产即进行了手术;臀位行剖宫产者增多，在我院对于臀位凡第一胎均以剖宫产为主，高龄初产妇的剖宫产指征更是大大放宽;巨大儿也增多了。

3.2 降低剖宫产率是可能的 终上所述剖宫产率上升主要是由头盆不称、胎儿窘迫、社会因素、脐带绕颈、二次剖宫产、妊娠高血压综合征、臀位的比例上升，占总数的78.56%，故能降低此7项指征的比例则剖宫产比例会明显下降。

3.2.1 头盆不称 头盆不称159例，其中85%以上为相对头盆不称，明显骨盆狭小或畸形少见，孕妇骨盆正常，但因胎儿偏大或胎头位置异常，如枕后位、胎头高直位导致产程延长或无进展，产妇因疼痛哭闹、不进食致疲乏，而不得不行剖宫产。再者阴道中位产钳明显减少而使剖宫产增加。通过医务人员陪伴分娩，从心理、精神、体力全面支持，注意营养，分娩镇痛，有效的试产，试产中适当进行人工破膜，并适时选用，合理使用催产素点滴，使产程进展正常，适当改变产妇的体位，徒手旋转异常胎头位置，可使产妇自然分娩，以降低剖宫产率。

3.2.2 胎儿宫内窘迫 近年来，随着胎儿监测技术的发展，对胎儿窘迫诊断有了科学依据。在本院以此为指征做的117例，48例是产程中破膜后发现羊水Ⅱ°、Ⅲ°粪染而手术的，69例是由产前胎心监护异常而诊断的，经术后证实的20例，占28.99%，如果临床上诊断胎儿宫内窘迫能慎重些，尤其不要单凭一次胎心监护异常即草率决定手术，必须通过临床仔细观察监测，对多种检测资料综合分析，做出准确的诊断，这样因胎儿窘迫而行剖宫产的情况可能会减少。

3.2.3 社会因素 这类因素来自于各个方面，我国当前的生育政策主张一对夫妻一个孩子，再次分娩数大幅减少，高龄初产妇增加，有些产妇对分娩十分恐惧，认为剖宫产安全无痛苦，有些对分娩的要求过高，担心阴道分娩会对胎儿产生不利，尤其存在不利因素时，担心阴道分娩失败再行手术往往拒绝阴道试产，选择剖宫产。产科是高风险科室，为避免医疗纠纷，医生往往把握指征不严谨，当存在异常情况时，认为剖宫产比阴道分娩安全，不试产或不充分试产即进行了手术。减少社会性因素剖宫产，首先必须产前对产妇及家属做好宣教工作，介绍自然分娩的优越性，其次必须加强产科工作者的责任心，提高医疗水平，对无指征性剖宫产应坚持原则，以降低剖宫产率。

3.2.4 脐带绕颈 随着胎儿监护和超声技术的发展，脐带绕颈的产前检出率明显提高，彩超高达98%。因脐带绕颈可引起胎儿宫内窘迫、胎死宫内、胎头下降阻滞、胎盘早剥等严重并发症，产妇和医生往往倾向于剖宫产，使剖宫产率明显增高，本院因B超提示脐带绕颈而进行剖宫产的已过一半，有资料表明，脐带绕颈1周的新生儿与对照组相比其评分无明显差异，对脐带绕颈2～3周、脐带过短、脐带打结的易发生新生儿窒息。即非所有脐绕颈都给新生儿带来不良后果。对B超提示脐带绕颈1周的产妇临产后可在胎心监护下阴道试产。

3.2.5 二次剖宫产 随着剖宫产指征的放宽，手术率的增加，二次剖宫产率乃至三次剖宫产率也随着增加。因担心在分娩过程中发生子宫破裂，往往倾向于再次剖宫产。我院再次剖宫产率高达94.2%(98/104)，5例均因来院宫口已开全，而经阴道分娩。剖宫产在现在虽已较安全，但决非尽无危险，特别是常因术后盆腔粘连、血管曲张等因素存在，使再次手术的危险性大为增加。如前次手术为子宫下段剖宫产，术后恢复良好，前次手术并非绝对指征，此次又无新的并发症，估计胎儿体重不超过前次或体重约3000 g左右，胎位正常，再孕距离前次手术超过3年者可经阴道试产，试产过程出现胎儿窘迫或相对头盆不称现象或子宫先兆破裂者，改行急诊剖宫产。

3.2.6 妊娠高血压综合征 20世纪90年代后重度妊高征已成为剖宫产的独立指征。本院中重度妊高征的剖宫产率为94.67%(71/75)，剖宫产率的提高在控制妊高征病情发展方面确实起了重大作用，但随着剖宫产率提高，母亲的相对危险性也增大，围产儿死亡率并未绝对下降。随着预防控制和治疗手段增多，剖宫产儿远期并发症较阴道产儿高，说明随着先进监测手段及抢救技术的提高，中度妊高征患者阴道分娩儿更具有良好的预后。对无产科指征、宫颈条件成熟、胎盘功能良好，又无胎儿宫内窘迫者可在严密监护下阴道分娩，适当采用助产技术，缩短第二产程。

3.2.7 臀位 本院臀位的剖宫产率为95%(57/60)，助产士几乎无臀位接生的机会。臀先露围产儿死亡率、窒息率明显高于头先露，剖宫产作为降低臀产儿死亡率及窒息率的手段之一，适当放宽指征已被人们所接受。但是如何掌握臀位剖宫产的指征，是当前产科工作者应不断探讨的实际问题，对每例臀先露的分娩方式应按具体条件进行正确的临床判断，认真制定处理方案，在分娩过程中不断重新评价，选择恰当的分娩方式，以降低剖宫产率。另降低臀位剖宫产率应首先降低臀位发生率，加强臀位孕期管理，使得孕妇掌握有关预防臀位的知识，按新外倒转术操作规程进行外倒转术，以降低臀位发生率。

剖宫产率升高是当今产科领域中的一个新趋势，不能过高估计剖宫产的作用，剖宫产不是降低围产儿死亡率的主要手段，近代围产医学的发展提高了剖宫产手术的安全性，但其并发症远比阴道分娩为高，只有正确掌握剖宫产指征和时机才能降低剖宫产率、围产儿死亡率，使剖宫产在产科领域中发挥应有的作用，加强围生期保健，做好产时胎儿监护，积极治疗妊娠合并症及并发症，增加医务人员的责任心，提高医疗水平，可有效的降低剖宫产率。