耳内镜下一期完壁式鼓室成形术治疗慢性中耳炎80例疗效分析

雷明 王东红

慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media)，为中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，常合并慢性乳突炎存在，为耳鼻喉科常见病[1]。以耳内长期或间歇流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要特点，严重者可引起颅内、颅外并发症而危及患者生命[2]。胆脂瘤型中耳炎属于慢性化脓性中耳炎中的一种，胆脂瘤为中耳脱落的上皮堆积而成，可向四周扩张，造成邻近骨质破坏。当损及神经时可造成面神经麻痹，向颅内扩张会可形成脑脓肿等严重威胁患者生命安全的并发症。一经确诊，必须行手术治疗。以完壁式鼓室成形术和开放式鼓室成形术为常见术式。一般采用肉眼下施行乳突根治术，往往难以清除病灶，术后易复发，易损伤面神经等，鼓膜修补及听骨链重建成功率不高。本研究选择我院2005年7月至2010年10月收治的80例胆脂瘤型中耳炎患者，采取耳内镜下一期完壁式鼓室成形术治疗，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:胆脂瘤型中耳炎患者，病变累及上鼓室、鼓窦、乳突，中、下鼓室未见不可逆性病变，咽鼓管功能无异常，未见颅内、颅外并发生出现。本组80例患者，均符合上述纳入标准，其中男42例，女38例;年龄16～63岁，平均37.4岁;病史1～31年，平均7.6年;均为胆脂瘤型中耳炎患者，耳部流脓75例，鼓膜穿孔8例，听力下降80例，耳痛5例，耳鸣74例。术前颞骨CT提示胆脂瘤中耳炎伴听骨链损伤，乳突气化差，呈硬化型或板障型。全部患者术前均行常规纯音测听、声导抗、耳声发射、听性脑干反应检查。嘱患者常规使用抗生素滴耳液控制感染，干耳1月后行手术。

1.2 诊断标准 参考张连山主编的《耳鼻咽喉科学》[2]的相关标准进行，略有改动。根据胆脂瘤型中耳炎耳内长期持续流脓，脓量不等，有特殊恶臭等临床特点及实验室辅助检查确诊。

1.3 治疗方法 参考肖勇[3]等的方法进行，略有改动，采用耳内镜下一期完壁式鼓室成形术治疗。采用局麻或全麻进行，取2.0 cm×2.0 cm的颞肌筋膜备用。耳后做切口，作一蒂在前侧的肌骨膜瓣并牵引向前，暴露分离乳突骨皮质及颧弓根，做乳突根治入路，开放鼓窦及乳突，行乳突轮廓化。从乳突侧尽量磨薄外耳道后壁的骨质，但不磨透。然后开放上鼓室，根据患者病变情况决定是否取出砧骨，经鼓室及乳突同时清除病灶，沟通上、中鼓室通道，清除该处病变。然后用抗生素反复冲洗术腔，并用激素浸泡，依据听骨损伤情况采取不同的听骨链重建方式:听骨链中断由胆脂瘤破坏引起，选用听骨赝复物(TORP)或部分听骨赝复物(PORP)重建听骨链，其余选用塑形后自体砧骨或锤骨头重建听骨链。用颞肌筋膜修补鼓膜，耳后肌骨膜瓣乳突侧贴附于外耳道上后壁，浸有泼尼松龙的明胶海绵及抗生素纱条于耳道内填塞，然后缝合耳后皮肤切口，最后加压包扎。术后继续使用抗生素10 d，更换耳部敷料1次/d，术后2周去除外耳道填塞纱条，75%的酒精棉球置于外耳道口，更换1次/d。定期到医院复诊至创面愈合。有愈合不佳、黏膜病变严重、肉芽组织广泛上皮化等情况转二期鼓室成形或开放式手术。

1.4 观察方法 术后常规随访2年，评估术后并发症发生情况，纯音平均听阈、平均气骨导差、听力重建成功率(气骨导差＜20 dB的患者所占比例)等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组80例患者术后常规随访2年中，未见鼓膜内陷袋形成及胆脂瘤复发者，术后75例术侧干耳，干耳率93.4%。术前气导平均听阈(55.1±7.3)dB，术后气导平均听阈(40.1±7.6)dB，术后听阈降低(15.0±2.7)dB。经统计学分析，治疗前后差异有统计学意义(P＜0.05)。术前平均气骨导差(30.3±5.2)dB，术后平均气骨导差(22.1±6.4)dB。经统计学分析，治疗前后差异有统计学意义(P＜0.05)。术后患者听力500～2000 Hz，听力提高15～25 Hz。经统计学分析，治疗前后差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

既往临床多采用开放式乳突根治并鼓室成形术治疗胆脂瘤型中耳炎，但这种术式因术后残留较大的乳突腔及较浅的新鼓室而存在诸多弊端。①术后残留乳突腔较大，需终生定期清理痂皮，以防胆脂瘤复发及感染的发生。②新鼓室较浅，听力无法恢复至正常水平。③外耳道与乳突腔形成的腔较大，经外耳道传入的声波扩散，导致患者听力无法恢复至正常水平。因此，乳突根治术因仅在破坏范围极为广泛的胆脂瘤型中耳炎合并感音神经性聋和(或)某些颅内、外并发症及咽鼓管功能无法恢复的患者。

完壁式一期鼓室成形术，术后保留了生理性中耳腔及外耳道结构，在清除病灶的同时，也显著提高了患者听力水平。具有以下优点。①术后愈合快，干耳率高，外耳道皮肤自净功能正常。②外耳道后壁完整，无开放的乳突术腔，可形成乳突“再气化”及通气鼓室，更接近于正常鼓室的传音结构。③无开放式乳突根治并鼓室成形术所引起的温度、气流变化刺激半规管而导致的眩晕、破坏性大、术后鼓室狭小、乳突腔堆积上皮脱落物等缺点。④患者外耳道感染机率显著降低。

本组研究结果表明，采用耳内镜下一期完壁式鼓室成形术治疗胆脂瘤型中耳炎，可彻底清除病变，患者术后恢复良好，听力改善佳，克服了开放术式的弊端，获得满意的治疗效果，值得临床推广应用。

[1]田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学.北京:人民卫生出版社，2008:243.

[2]张连山.耳鼻咽喉科学.北京:中国协和医科大学出版社，2001:623.

[3]肖勇，刘泗，王跃武.完壁式乳突根治-鼓室成形术治疗胆脂瘤型中耳炎的疗效.江西医学院学报，2009，49(2):126-127.