小脑延髓池穿刺治疗继发性脑室出血60例分析

曲川珍 张海军 王孝升 吴世新

继发性脑室出血大多数是基底节区出血后破入脑室，也可由小脑出血和桥脑出血破入，起病急，一般在起病后1～2 h内陷入深昏迷出现四肢抽搐及瘫痪，双侧病理反射阳性，病情极其严重。我院自1996年来用小脑延髓穿刺引流，部分配合侧脑室引流术，治疗继发性脑室出血60例。临床中收到良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 继发性脑室出血，患者60例，男，46岁，女14，平均年龄53年(38～68岁)，50岁以下7例，51～60岁22例，61岁以上31例。

1.2 临床表现 全部有高血压病史，意识障碍38例，偏瘫54例，失语36例，22例瞳孔不等大14例。按格拉斯哥评分(GLS)，5～7分23例，8～15分37例。

1.3 影像学检查 60例均经头颅CT扫描确诊。其中基底节区出血破入脑室37例，小脑出血破入脑室14例，桥脑出血破入脑室9例。

1.4 手术时间 超早期(发病后20 h以内)4例，急性期(发病后1～3 d)36例，亚急性期(发病后4～10 d)20例。

1.5 手术方法 术前先将患者后枕部及颈部的毛发剃光。让患者采取左侧卧位，头下置一枕头，使颈部与脊柱在同一平面上，头中度向胸前屈，助手将患者头抱住并固定不动。局部常规消毒，术者戴无菌手套，铺无菌洞巾。选枕骨结节向下约三横指处，用局部麻醉成功后，术者以左手拇指按住枕外隆凸之底边，右手持18～20穿刺针，于枕外隆凸向下约三横指正中线处刺入。当穿刺针进入皮肤后，针尖向前额两眉间连线方向推进。如针尖触及枕骨，则稍使之向下，逐渐深入。如无阻力，则每进0.5 cm，抽出针芯一次，以观察有无脑脊液流出，达到小脑延髓池的平均深度为4.3 cm，最深不超过6 cm，进入延髓池后，先测定压力。早期观察：脑脊液压力＞180 mmH2O 38例，在120 mmH2O～180 mmH2O之间的22例。同时观察脑脊液颜色，若红色逐渐变浓，说明开始引流液来自延髓池，因为当压力变低时，第四脑室与延髓池借助它们之间压差而通过外侧孔流入到延髓池，持续引流20～30 ml。拨出穿刺针局部消毒，覆盖无菌纱布，用胶布固定，术后去枕平卧6 h。本治疗组20例伴侧脑室铸形及脑室扩大配合侧脑室引流术。对照组病例则采用20%甘露醇脱水降颅内压，止血，营养脑细胞及解除脑血管痉挛治病。

2 结果

按远期疗效评定术后功能恢复情况。采用日常生活能力(ADL)分级法：Ⅰ级为完全恢复日常生活;Ⅱ级为部分恢复生活自理或可独立生活;Ⅲ级为需人帮助，扶拐可走;IV级为卧床，但保持意识;V级为植物生存状态［1］。60例中死亡8例，3例术后3周死于肺部感染，肾衰，4例术后1～5 d死于脑疝，1例术后2周死于上消化道出血。其中超早期手术4例，3例死亡;急性期手术36例，死亡4例;亚急性期手术20例，死亡1例。余者手术后10～60 d出院。出院后随访3月～1年，ADLⅠ级 为28例;Ⅱ级18例;Ⅲ级为4例;IV级1例;V级为1例。本组总有效率达85%，死亡率明显下降。

3 讨论

继发性脑室出血大多数由于脑叶出血，基底节处出血后破入到侧脑室，少数丘脑出血和尾状核头出血有时亦可穿破侧脑室，丘脑常破入第三脑室，脑桥及小脑出血常破入第四脑室;也可继发于SAH，逆流性脑室积血和穿通性脑室出血。临床表现视出血量多少，某一脑室或全部脑室，有无阻塞性脑积水及病情轻重而不同。早期可出现偏瘫等脑实质损害病灶症状或脑膜刺激征。重者意识往往在起病后1～2 h内陷入深昏迷，出现四肢抽搐发作或四肢瘫痪。双侧病理反射阳性。可有皮肤苍白，紫绀或充血、呕吐、多汗，脑膜刺激症状等。四肢瘫常呈驰缓性，所有腱反射均引不出，可阵发出现强直性痉挛或去脑强直状态。呼吸深沉带有鼾声，后转为浅速和不规则。脉搏也由缓慢有力转为快速微弱和不规则。血压不稳定，如血压下降，体温升高则病势危重。

治疗上关键是解除梗阻，使血液循环到蛛网膜下腔内被吸收［2］。目前治疗大多采用内科保守治疗加用侧脑室引流术，以减轻颅内压使血性脑脊液通过中脑导水管逆流到侧脑室达到治疗目的。但第四脑室的血液逆流是非常困难的［3，4］。如第四脑室出现梗阻，时间一长即会出梗阻性脑积水压迫脑组织，加重脑水肿。采用小脑延髓池穿刺配合侧脑室引流治疗脑室出血，主要是根据脑室系统压力高，将延髓处脑脊液引流出后，可在第四脑室与延髓池之间形成一定压差，迫使血性脑脊液通过外侧孔向外流出，进入小脑延髓池而到达蛛网膜下腔，进入脑脊液循环。

手术适应证，目前尚未取得一致意见，我们通过60例手术体会，综合考虑下述几点：①原发性全脑室出血。②尾状核头出血继发脑室出血，出血量较多，形成脑室铸形。③丘脑出血向内侧扩展破入第三脑室，伴阻塞性脑积水。④脑叶出血破入侧脑室引起侧脑室铸型，不同意开颅清除血肿的患者。⑤小脑出血伴阻塞性脑积水，客观及自身条件不能作血肿清除术的患者。⑥壳核出血向侧脑室穿破，伴脑室扩张，不同意作清除血肿术者。⑦SAH引起穿通性脑室积血，不同意作血管造影，外科治疗的患者。

本组超早期手术4例，死亡3例，急性期手术36例，死亡4例;亚急性期手术20例，死亡1例。提示手术时机以急性期和亚急性期为好。这与脑内出血已止，随着凝血过程的发展而消耗了血肿内的凝血因素，引起继发性纤维蛋白溶解，而有利于血肿瘀血的引流［5］。过早引流，使血肿腔内压力降低，容易引起再出血。故超早期引流死亡率高。但对条件适合的病例，我们主张超早期手术，因早期需行手术者多为出血量大，急需引流减压，对此类患者如不这时处理，则其生存机会极少，所以应立即引流，不要过分等待病情的稳定，致使一些可被挽救的患者丧失机会。

本疗法尚具有创伤小的优点，短时间内神志即可转清，临床效果也较好，且不留后遗症。但不可否认，还应不断积累经验，现进其不足之处。

［1］王忠诚，赵雅度，刘阿力，等.脑血管病及其外科治疗.北京出版社，1994：67．．

［2］赵卫忠，张文科，李天郁.继发性脑室出血的治疗．中华神经外科杂志，1995，11(1)：51-52．

［3］杜志君，吴兆一，周健.53例脑室出血的治疗，中风与神经疾病杂志，1996，13(6)：369．

［4］饶明利，刘群，张海鸥.原发性脑室出血(附40例报告)．中风与神经疾病杂志，1989，16(6)：202-204．