双边外固定支架治疗粉碎性肱骨干骨折

鄢安良 刘文和

肱骨干骨折切开复位内固定治疗创伤较大，骨折不愈合发生率较高，而手法复位、石膏或小夹板外固定，或骨牵引又易发生畸形愈合，甚至造成一定程度上的关节功能障碍，骨外固定支架治疗合并软组织损伤的开放性粉碎性的复杂骨折有良好的疗效［1］。自2000年1月至2010年10月间采用双边外固定支架结合有限内固定治疗肱骨干粉碎性骨折35例，疗效满意，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例，男28例，女7例;年龄17～66岁，平均36.8岁。致伤原因：车祸伤17例，跌伤10例，击打伤8例。骨折类型：粉碎性骨折14例，横断骨折9例，螺旋骨折6例，斜形骨折6例，其中开放性骨折24例;合并桡神经挫伤5例，合并肱动脉损伤3例，合并同侧肋骨骨折血气胸者2例，合并同侧尺桡者骨折2例。手术时间：为创伤后6 h～5 d。

1.2 治疗方法 在全麻或高位颈丛阻滞麻醉下，取仰卧位，头转向健侧，充分暴露伤肢。①切口：对有挠神经损伤的病例均采用上臂前外侧切口，先在肱肌及肱挠肌间隙暴露挠神经向近端分离达骨折端复位。对无挠神经损伤病例，均可采用骨折端有限小切口暴露骨折端或C型臂透视下复位。②显露肱骨骨折段，尽量少剥离骨膜。由于骨折有多个骨折块，已失去支撑，所以先从两端将骨折块复位，每块用1～3枚螺钉固定，使骨折解剖复位，螺钉有限内固定。③外固定支架固定：首先确定肱骨大结节，在大结节下1 cm，三角肌前缘穿一根针，在肱骨外髁部水平穿针达肱骨内髁，穿针方向应该避免钻入关节及鹰嘴窝，以免术后关节功能部分障碍，此穿针点对肱骨下1/3骨折特别重要。再用直杆在两侧连接远近斯氏针。④原则：远、近骨折端至少有二根斯氏针以上，且两针的间距应＞2 cm。对开放性骨折注意彻底清创，合并桡神经损伤立即探查修复，合并大面积皮肤碾挫伤者，创面凡士林油纱覆盖，包扎创面。术后抗菌治疗，钉孔酒精消毒2次/d。如没有血管神经损伤、肌肉断裂者，术后即可进行肩肘关节功能锻炼。

2 结果

本组35例，12周愈合者25例，16周愈合者8例，延迟愈合者2例，不愈者1例，为粉碎性骨折合并大面积软组织损伤，经二期髂骨块植骨治疗后愈合。桡神经挫伤患者后期功能恢复良好。本组35例患者术后均获随访，平均随访4.5年(6个月～8年)，骨折愈合良好，无切口感染发生，其中优16例，良15例，可3例，差1例，优良率为88.57%。

3 讨论

3.1 外固定支架在治疗中、重度开放性骨折时优越明显。高能量损伤不但造成严重的粉碎性骨折，由于常伴有周围软组织严重损伤及神经血管的合并伤，使骨折的处理相当困难，稍有不慎就有发生感染和坏死的风险，所以，对其处理应力求从速，创伤控制［2］。采用接骨板内固定常需切开和剥离骨折周围软组织，加重局部损伤，骨折不愈合的发生率较高，且一旦发生感染需要取出内植物。外固定支架操作简单、创伤小，术中不需对骨折端做大的剥离，避免进一步破坏骨折端血供，有利于骨折愈合。特别是在对于伴有严重软组织损伤或伤口污染严重的开放性骨折［3］，外固定支架远离创伤的皮肤，架空创伤处，不使皮肤及软组织受压，有利于骨折与软组织损伤的修复，也有利于术后局部换药及二期植皮或行皮瓣移植修复术。对于合并血管和/(或)神经损伤的患者，外固定支架操作简单，缩短固定骨折所需时间，利于及早处理血管、神经损伤，恢复肢体血液循环，减轻缺血再灌注损伤，防止组织缺血时间长引起的各种并发症的出现，有利于肢体功能恢复［4］。

3.2 双边外固定支架治疗肱骨干粉碎性骨折起到了内固定所不能发挥的作用，有其独特的优越性：①部分患者可以不用切开复位，在C型臂X光机监护下手法复位，避免了切开复位破坏骨折端血运及手术引起的切口感染所造成的严重后果。即使小切口复位，对骨折端血运干扰亦小。本组35例，除1例粉碎性骨折大面积软组织损伤骨不连外，均骨性愈合。②外固定支架不仅可提供牢固固定，而且术后仍可保持均匀的压应力作用于骨断面，骨愈合后期可对骨折端行动力化固定，使骨愈合速度加快［5］。对于粉碎性骨折及骨缺损的病例外固定支架亦可稳定固定。手术操作相对简单，出血少，且大多无需二次手术取内固定，避免二次手术中损伤桡神经。③由于外固定支架能提供较为坚强的固定，固定骨折后可允许肩肘关节早期功能活动，不影响骨折愈合，因此可以早期进行功能锻炼，从而避免了肌肉萎缩、关节僵硬、骨质疏松等“骨折病”的发生，减少了关节僵直及肢体功能障碍等并发症。④手术时间短、出血少、痛苦小。⑤钉道感染是外固定支架的主要并发症，可每日用75%乙醇或碘伏消毒钉道外口两次预防。本组3例发生轻微钉道感染，去除支架后自愈。对于肱骨远侧1/3骨折，术中应注意避免损伤尺神经，较高的固定针经尺骨鹰嘴窝近侧的外侧柱穿入，要避免损伤桡神经。

［1］朱新章，王秀民.单臂外固定架结合有限内固定治疗肱骨干粉碎性骨折.中国社区医师，2007，9(10)：54．

［2］刘洪超.外固定支架闭合复位治疗肱骨骨折.国矫形外科杂志，2004，12(12)：952-953．

［3］刘文和，李杰锋，熊波，等.侧外固定支架治疗不同部位胫腓骨严重开放性骨折 .中国骨与关节损伤杂志，2005，20(3)：163．

［4］张玉峰，毕卫伟.外固定支架在开放性肱骨干骨折中的应用76例分析. 中国误诊学杂志，2008，8(35)：8802-8802．

［5］李耀武，徐向阳，付宏，等.单臂式外固定支架固定治疗肱骨干粉碎性骨折48例.创伤外科杂志，2002，4(1)：44-44．