应用锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型以上肩锁关节脱位的手术技巧

陈群 宋李军 方加虎 李翔

肩锁关节脱位多为外力直接撞击肩部引起。临床上并不少见，患者多为青壮年。Tossy根据锁骨移位的方向和程度分为六型，Ⅲ型以上多需手术治疗，临床上治疗方法很多，我们自2008年5月至2010年10月采用锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型以上肩锁关节脱位42例，均取得满意疗效，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组42例，男29例，女13例;年龄21～65岁，平均35岁。左侧27例，右侧15例。车祸伤22例，摔伤11例，其他伤9例。合并其他部位骨折17例。其中TossyⅢ型33例，TossyIV型4例，TossyV型5例，TossyVI型0例。均为单侧无血管神经损伤，受伤至手术时间为3～10 d，手术时间30～60 min，术中出血5～50 ml，所有病例均用锁骨钩钢板治疗。内固定材料由辛迪斯公司提供。

1.2 手术方法采用全身麻醉，患者沙滩椅位，患肩垫高。自锁骨外1/3至肩峰切开皮肤。暴露锁骨远端、肩峰及肩锁关节，清除关节内破碎的软组织、关节软骨和软骨盘，检查喙锁韧带斜方肌和三角肌的损伤情况。用钢板的钩部紧贴肩峰下插入肩锁关节后的肩峰下，钢板置于锁骨上，下压钢板使脱位完全复位。活动肩关节无阻挡无弹响，透视证实复位良好，钢板在位后，钻孔上好螺钉。钻孔时要注意保护锁骨下血管神经。根据受损情况修复肩锁韧带，肩锁关节囊和喙锁韧带、三角肌、斜方肌止点。关闭切口。

1.3 术后处理三角巾悬吊患肢，1周后在能耐受疼痛的情况下进行肩关节的被动活动，3周后开始完全功能锻炼。6周内避免患肢用力进行提推动作，直至肩关节功能恢复正常。

2 结果

本组均获得随访，随访时间6～18个月，平均10个月。所有患者均未出现切口感染、钢板松动、断钉、脱钩情况。6周后肩关节活动基本正常。3个月后摄片:肩锁关节和喙突锁骨间隙正常，关节功能恢复良好。根据Karlsson标准进行评价[1]。优38例，(无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线检查示肩锁关节解剖复位或间隙＜5 mm);良4例，(微痛，肌力中等，肩关节活动范围90°～18°，X线检查示肩锁关节间隙为5～10 mm);差0例，(疼痛且夜间加重，肌力不佳，肩关节各方向活动＜90°，X线检查示肩锁关节仍脱位)，优良率100%。

3 讨论

3.1 肩锁骨关节的解剖及脱位分型肩锁关节由锁骨肩峰端与肩峰构成关节，内有纤维软骨盘。正面看，关节面由外上位向内下倾斜50°，关节囊薄弱，肩锁关节的稳定主要依赖于喙锁韧带和肩锁韧带。此外附于肩峰及锁骨的三角肌和斜方肌也有加强稳定肩锁关节的作用。肩锁韧带主要控制肩锁关节水平方向的运动，而喙锁韧带则主要控制其上下活动，肩锁关节大约有20°的活动范围，几乎参于肩关节的所有活动，肩锁关节病变必然会影响肩关节的功能。肩锁关节脱位的常见损伤是由摔倒时肩部着地，外力作用于肩峰，伤及肩锁韧带、喙锁韧带而导致其脱位[2]。Tossy根据锁骨移位的方向和程度分为:I型损伤肩锁韧带部分损伤，肩锁关节稳定。Ⅱ型损伤肩锁韧带完全损伤，喙锁韧带完整，肩锁关节前后不稳定。Ⅲ型损伤肩锁韧带和喙锁韧带均完全损伤，锁骨外端翘起。Ⅳ型损伤肩锁韧带和喙锁韧带完全断裂，锁骨外端向后方穿如斜方肌内。V型损伤实际为更严重的Ⅲ型损伤，锁骨外端翘起位于颈部皮下。VI型损伤肩锁关节完全脱位，锁骨外端向下方移位至肩峰下或喙突下，少见[3]。

3.2 锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型以上肩锁关节脱位的优点锁骨钩钢板是根据肩锁关节的解剖及生物力学特点，结合微创观念而设计的一种新型内固定器械。通过肩峰下的锁骨钩和锁骨远端钢板的固定形成杠杆作用，在锁骨远端产生持久而稳定的压力，从而使锁骨远端不能向上脱位。尖钩位于肩峰后下方，对肩袖的影响小。不易继发创伤性关节炎。术中将尖钩插入肩峰下，远端钢板下压锁骨远端使其复位，并用螺钉固定，有效地限制了肩锁关节在水平、垂直、旋转三个方向的移劲。这样一来，既可对脱位的关节起到良好的固定作用，利于韧带的修复，又不限制肩锁关节的微动，具有固定可靠、有利于早期功能锻炼和不干扰肩锁关节面等优点[4]。

3.3 我们体会的手术要点

3.3.1 患者采用沙滩椅位，上身倾斜30°，患肩垫高，头颈偏向健侧，否则术中会影响操作。

3.3.2 切口略偏向后方，术中暴露肩锁关节，清除碎裂软骨盘及嵌人的软组织以防创伤性关节炎的发生。在肩峰后方扪及圆弧骨性结构，对其切开一横行小口，剥离骨膜和软组织，锁骨钩紧贴肩峰顺势插入，使骨膜和软组织在钩部的下方而非上方。我们早期的病例未充分注意这一点，术后患者在肩关节外展时感疼痛，可能是肩峰下撞击和嵌压软组织水肿所致，后期病例经此处理，无相应症状发生。

3.3.3 选用4孔锁骨钩钢板，过长的钢板易产生不服帖。锁骨只需剥离上方骨膜，仅在相应钢板近端第2孔的位置剥离前后骨膜，用持骨钳夹住钢板和锁骨下压，活动肩关节无阻挡无弹响，透视证实复位良好，钢板在位后，依次在第1孔，第3孔，前方孔和第2孔转孔上螺钉。

3.3.4 复位时需下压上翘的锁骨，同时注意将锁骨远端向前方推。钢板下压的力量越大，传递到远端钩部对肩峰的压力也越大，此摩擦力是防止前后方脱位的主要因素[5]。如压力过大，可改用深钩，否则易造成肩峰骨融解，在一些术后较长时间取出钢板的病例中，我们观察到钢板远端钩部上方出现了明显的磨损。

3.3.5 肩锁关节囊必须修复，这是防止再脱位的因素之一。而损伤的肩锁、喙锁韧带自然对合靠拢，可经由疤痕形成而得到修复[6]。如术中发现合并三角肌、斜方肌在锁骨的止点撕裂的，则需修复肩锁韧带和喙锁韧带。

4 结论

锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型以上肩锁关节脱位是一种具有操作简单、复位良好、固定可靠、肩关节功能恢复良好、并发症少等特点的有效方法。注意一些手术中操作技巧和细节，可以减少手术创伤，加快手术速度，降低并发症的发生率。

[1]Karlsson J，Arnarson H，Sigurjonsson K.Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromicu ligament transfer.Arch Orthop Traum Surg，1986，106(1):8-11.

[2]龚晓峰，姜春岩，王满宜.肩锁关节脱位的诊断和治疗.中华骨科杂志，2004，25(4):240-244.

[3]Tossy JD，Mead ND，Sigmond HM.A cromioclavicular separation:useful and practical classification for treatment.Clin Orthop Relat Res，1963，(28):111-119.

[4]常山，闫广华，严小虎，等.TossyⅢ型肩锁关节脱位.实用骨科杂志，2009，15(7):491-492.

[5]仲飙，陈华，孙辉，等.锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的疗效.中华创伤骨科杂志，2008，10(1):41-43.

[6]Faraj AA，Ketzer B.The use of a hook-plate in the management of acromioclavicular injures.Report of ten cases.Acta Orthop Belg，2004，67(5):448-451.