提上睑肌缩短治疗重度先天性上睑下垂术中要点分析

林学俊 朱兴平 何玲 宋红娟

先天性上睑下垂是眼科常见病，其治疗方法为手术治疗。过去，提上睑肌缩短术因其符合生理解剖，术后睑缘弧度自然，并发症少，而作为轻中度上睑下垂的首选术式。从2006年2月至2009年10月间，我们用提上睑肌缩短术治疗重度先天性上睑下垂，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2006年2月至2009年10月间，我们共收治了14例16眼重度先天性上睑下垂患者。其中男11例13眼、女3例3眼，年龄7～26岁，平均10.85岁。患者均按先天性上睑下垂诊断标准，提上睑肌活动度＜4 mm(berke法)。

1.2 手术方法

1.2.1 患者为双眼上睑下垂者，按重睑线设计皮肤切口，单眼上睑下垂患者，参照对侧眼睑设计皮肤切口。

1.2.2 用2%利多卡因，作局部浸润麻醉，作睑缘牵引缝线。

1.2.3 切开皮肤，剪去皮下轮匝肌条带，暴露睑板及睑板上缘提上睑肌附着点，剪开附着点。将提上睑肌与其前面的眶隔、眶脂肪作为整体与其后面的球结膜分离，再将提上睑肌与其前面的眶隔、眶脂肪分离。纵形切开提上睑肌内外侧端使其成为一游离的舌形瓣。充分暴露Whtinall韧带，并沿游离瓣内外侧的延长线剪断Whtinall韧带，此时的游离提上睑肌瓣具备良好的活动度。

1.2.4 在距游离瓣断端适当的距离作三组预置缝线并缝合于睑板上1/3处对应三点，让患者端坐平视，调整眼睑缘至角膜上缘0～1 mm水平，上睑弧度良好，去除多余的提上睑肌，加固缝合提上睑肌断端与睑板2～4针。

1.2.5 带睑板缝合皮肤，术后常规换药，观察睑裂闭合情况，5～7 d拆线。

2 结果

手术效果评定标准:按平视时，上睑缘遮盖角膜上缘0～2 mm为良好，3 mm以上为矫正不足。14例16眼中，有12例14眼矫正良好。一次手术成功率87.50%。术后1～2个月，眼睑弧度自然，额纹变平，代偿头位纠正，睑裂闭合良好，无暴露性角膜炎发生。随访6个月至一年，未见上睑下垂术后回退。2例2眼矫正不足，于术后3～6个月，作第二次提上睑肌缩短术，获得满意效果。二次手术成功率100%。

3 讨论

在2003年2月至2009年10月间，我们给14例16眼重度先天性上睑下垂患者施行提上睑肌缩短术，我们认为手术中该注意的问题如下。

3.1 提上睑肌腱膜的分离先天性上睑下垂是因为提上睑肌和Muller氏肌功能不全或丧失引起。由于其功能的不可逆性，只有通过机械缩短提上睑肌复合体的方法，使其力量加强以矫正上睑下垂。特别是重度上睑下垂，需将提上睑肌超长量缩短，且肌瓣-睑板吻合点前移[1]。这就要求术中:将提上睑肌腱膜Muller氏肌复合体完整地与前面的眶隔、后面的球结膜、下方的睑板附着点干净的分离，形成一游离的长宽适中的舌形瓣膜，以备调整眼位时有一个可供选择的肌肉长度范围。由于重度先天性上睑下垂患者的提上睑肌发育不良，肌肉菲薄，肌力差，术中腱膜易破损。这就要求术者有一个良好的解剖学基础，选择自己熟悉的分离方法，耐心细致地完成每一步分离。切忌过多地扰动眶隔及其内的脂肪，粗暴地分离提上睑肌腱膜Muller氏肌复合体与球结膜。

3.2 Whtinall韧带Whtinall韧带为提上睑肌近眶上缘处的肌膜增厚而形成，亦称上横韧带或节制韧带。它位于提上睑肌前面，也可包围肌肉。韧带颞侧部分扩展到眶部泪腺，鼻侧部分与滑车筋膜相连，在某些程度上起限制上睑过分运动的作用[2]。在提上睑肌缩短术中，应该充分暴露Whtinall韧带，并沿提上睑肌瓣的内外侧位延长线上剪断该韧带(注意勿损伤泪腺及上斜肌)。这在提上睑肌缩短术中非常重要。剪断韧带后，由于Whtinall韧带的限制作用解除，提上睑肌瓣膜完全松动，活动度、弹性明显增强，大大地提高了提上睑肌缩短术的矫正效果。

3.3 缩短量在制作完成一个完整的、活动度良好的、可供选择长度的提上睑肌瓣膜后，缩短量的选择依赖于上睑下垂的严重程度及提上睑肌瓣膜的质感、弹性、活动度。有经验的术者，一两次就能选择合适的缩短量，达到满意的临床效果。而经验欠丰富的医生往往需要多次调整，也基本能达到一个理想的眼睑位置。提上睑肌缩短术后回退的病例，多数为缩短量不足。因此术中可适当过矫，以补偿回退量。我们的体会是:提上睑肌腱膜薄，质感、弹性差，调整缝线使上睑缘位于上方角膜缘水平。腱膜厚，质感、弹性良好，调整缝线使上睑缘位于上方角膜缘下1 mm水平。

治疗上睑下垂的手术方法有多种。临床医生在选择手术方式时往往会根据自己对每一种术式的理解把握及熟练程度，术后的效果、并发症等作出自己的选择。提上睑肌缩短术由于术后眼睑弧度自然流畅，手术本身符合眼睑正常生理特点，手术操作可控性强，二次操作不复杂，并发症少，深受本人喜爱。只要制作好完美的提上睑肌腱膜瓣，调整好缩短量，一样可以使重度上睑下垂获得较好的手术疗效。

[1]陈涛，李冬梅，赵颖.提上睑肌缩短前徙术治疗重度先天性上睑下垂疗效观察.中国美容医学，2008，17(2):196-198.

[2]宋琛.手术学全集眼科卷.人民卫生出版社，1994:186-187.